孤立性肺轉移瘤的診斷與外科治療（附156例報告）

張輝 陳曉峰 王海兵 張雷 周文勇 趙明川

近年來手術治療部分選擇性肺轉移瘤患者取得了滿意的療效[1-4]，為進一步提高孤立性肺轉移瘤患者的診療水平，本研究對1967年9月-2010年9月在同濟大學附屬上海市肺科醫院胸外科治療的156例孤立性肺轉移瘤患者的臨床資料進行了回顧性分析，以探討孤立性肺轉移瘤的診斷、外科治療的適應證、手術方式以及與預后有關的因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 全組共156例孤立性肺轉移瘤患者接受手術治療（表1），男96例，女60例；年齡9歲-75歲，中位年齡54歲。53例（34%）因出現癥狀就診而發現，主要癥狀為胸痛、胸悶、咳嗽、咳痰伴痰中帶血、發熱等。103例（66%）為原發腫瘤治療后常規復查過程中發現。21例同時發現原發腫瘤與肺轉移瘤，其余患者無病生存期（disease free interval, DFI）最長為215個月，平均37.7個月。原發腫瘤為癌者134例（85.9%），其中結直腸癌48例，腎癌12例，乳腺癌24例，鼻咽癌8例，肝癌11例，食管癌、子宮頸癌、胃癌、甲狀腺癌各3例，賁門癌、絨毛膜上皮癌、胰腺癌、喉癌、黑色素瘤、皮膚癌各2例，腺體癌、精原細胞癌、前列腺癌、陰莖癌、畸胎瘤、惡性胸腺瘤、脊索癌各1例。肉瘤21例（13.5%），其中成骨肉瘤12例，軟骨肉瘤3例，纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤各2例。原發腫瘤組織學類型不明1例（0.6%）。

表1 孤立性肺轉移瘤患者術后生存因素的單因素分析Tab 1 Univariate analysis of prognosis of the 156 patients with solitary pulmonary metastases resected

1.2 治療 全組患者經術前評估均可耐受手術，術前檢查未發現肺外轉移灶。胸部X線片和計算機斷層掃描（computed tomography, CT）檢查提示為單側孤立性單發腫物，其中58例（37.2%）有分葉、邊緣毛刺、偏心空洞及胸膜凹陷征的表現；98例（62.8%）為邊緣清楚、密度均勻的類圓形腫塊。17例肺轉移瘤直徑＜1 cm，經隨訪3個月到半年后發現結節明顯增大，遂采取手術治療。全組共實施手術178次，其中行1次手術136例（87.2%），行2次手術18例（11.5%），行3次手術2例（1.3%）。手術方式主要根據肺轉移瘤的部位、大小來決定。行不規則肺部分切除術（包括肺楔形切除術）87次（48.9%），肺段切除術23次（12.9%），肺葉切除術63次（35.4%），由于腫瘤較大且位于肺門部行全肺切除5次（2.8%），其中開胸手術104次（58.4%），行電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery, VATS）74次（41.6%）。113例患者行肺門及縱隔淋巴結系統性清掃，其中全肺切除術和肺葉切除術患者均進行了系統性淋巴結清掃，行不規則肺部分切除術和肺段切除術的患者部分進行了系統性淋巴結清掃。全組患者術后根據相應的病理類型給予輔助性化療。

1.3 統計方法 應用SPSS 18.0軟件進行統計分析。生存分析采用Kaplan-Meier法，組間比較采用Log-rank檢驗；采用Cox比例風險模型對影響預后的因素進行多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效與預后 全組無圍手術期死亡病例。12例術后出現并發癥，其中心率失常8例，呼吸衰竭1例，肝功能不全1例，乳糜胸1例，肺部感染合并心率失常1例，經治療后均順利恢復。全組隨訪153例，隨訪時間1年-10年，隨訪率為98.1%，隨訪形式主要采用電話隨訪，部分患者采用信訪。本次隨訪中有3例患者失訪，18例患者死于其它疾病，失訪及死于其它疾病患者的生存期算作截尾數據。本組患者中位生存時間為35.8個月。1年、3年、5年、7年及10年生存率分別為83.3%、46.5%、31.2%、22.8%、15.7%（圖1）。113例患者行肺門及縱隔淋巴結系統性清掃，21例（18.6%）術后病理證實有淋巴結轉移。無淋巴結轉移患者和有淋巴結轉移患者5年生存率分別為37.3%和12.5%。原發腫瘤以頭頸部癌、結、直腸癌和軟組織肉瘤的預后較好，5年生存率分別為41.2%、37.8%、36.9%。行肺葉切除術患者的預后較好，5年生存率為38.5%；行肺段切除術和楔形切除術患者的5年生存率分別為29.3%和28.4%，與肺葉切除術患者5年生存率相比差異有統計學意義（P＜0.05）。行VATS或開胸手術患者的5年生存率分別為33.3%和27.4%，兩組相比差異無統計學意義（χ2=0.590, P=0.442）（圖2）。

2.2 影響預后的相關因素分析 有無淋巴結轉移和肺葉切除方式是影響患者術后生存的獨立因素。無淋巴結轉移、采取肺葉切除術的患者預后較好（表2），而年齡、性別、轉移瘤大小、轉移瘤在肺部的位置、原發腫瘤病理類型和采取VATS或開胸手術與患者的預后無關。

3 討論

3.1 孤立性肺轉移瘤的診斷及影像學檢查 大多數孤立性肺轉移瘤患者早期癥狀并不明顯，在本次研究的全部病例中，53例（34%）因出現胸痛、胸悶、咳嗽等癥狀而就診，大多數患者是在原發腫瘤治療或隨訪過程中發現。因此關于肺轉移瘤的術前診斷主要依據患者是否有惡性腫瘤的病史及影像學檢查。孤立性肺轉移瘤在胸部X線和胸部CT上主要表現為單發的圓形、類圓形腫塊，也可表現為單發的結節影，部分病例還可表現為形狀不規則、邊緣呈毛刺狀的典型原發型肺癌的影像學特點。本次研究有58例具有原發性肺癌的典型影像學特點，經術后病理學診斷確診為肺轉移瘤。對于術前影像學檢查提示為小結節的患者，需要進行短期的影像學觀察。本次研究中有17例患者術前影像學檢查提示為小結節，在隨訪過程中出現結節增大，遂實施手術，經術后病理學檢查證實為肺轉移瘤。

有學者報道了高分辨率計算機斷層掃描（high-resolution computed tomography, HRCT）及正電子發射斷層與計算機斷層成像（positron emission computed tomography,PET-CT）對診斷肺轉移瘤的靈敏度。Pfannschmidt等[5]報道HRCT在掃面厚度分別為3 mm和5 mm時對診斷肺轉移瘤的靈敏度分別達到88.8%和83.7%，對診斷1 mm-4 mm肺轉移瘤的靈敏度分別達到74.7%和64.0%。Margaritora等[6]報道了傳統CT和HRCT對診斷肺轉移瘤的靈敏度，對診斷＞1 cm的肺轉移瘤，兩者均達到了100%的靈敏度，對＜6 mm的肺轉移瘤傳統CT和HRCT的靈敏度則分別降至62%和48%，但是總體來說兩者對診斷肺轉移瘤的靈敏度達到82.1%。另外Fortes等[7]報道了PET-CT對診斷肺轉移瘤的靈敏度達到了65.7%，對于那些結節直徑＞1 cm的肺轉移瘤，靈敏度提升到了87.8%，而對于直徑＜1 cm的肺轉移瘤靈敏度僅為29.6%，并且對不同的原發腫瘤引起的肺轉移瘤靈敏度也不同，對于肉瘤靈敏度僅為44%，而對鱗狀細胞癌則達到93%，因此研究者認為PET-CT不能單獨用于對肺轉移瘤的術前診斷，但可用于對患者的術前評估。

表2 孤立性肺轉移瘤患者術后生存因素的多因素分析Tab 2 Multivariate analysis of prognosis of the 156 patients with solitary pulmonary metastases resected

圖1 156例孤立性肺轉移瘤患者術后生存曲線Fig 1 Postoperative survival curve of the 156 patients with solitary pulmonary metastases

圖2 VATS組與開胸組患者術后生存分析（P=0.442）Fig 2 Surivival analysis between the VATS group and the thoracotomy group (P=0.442). VATS: video-assisted thoracic surgery.

3.2 孤立性肺轉移瘤的手術適應證及手術方式 目前已公認的肺轉移瘤的手術適應證[3,8]包括：①患者可以耐受本次手術；②術前肺功能測試表明有足夠的肺功能儲備；③原發病灶已得到切除或有效控制；④無肺外轉移灶的證據；⑤除此之外沒有更有效的治療措施。在本次研究中有21例患者同時發現原發腫瘤和肺部轉移灶，在原發腫瘤切除后才實施肺轉移瘤切除術，手術取得了滿意的療效。其余患者在上述手術適應證下進行手術，也取得了滿意的療效。手術方式的選擇需要遵循最大程度的切除腫瘤，最大限度的保留正常肺組織這一基本原則。術式可包括肺楔形切除術、肺段切除術、不規則肺部分切除術以及肺葉切除術和全肺切除術。在完全切除腫瘤的前提下要盡可能減少對患者的創傷。目前已有學者采用VATS切除肺轉移瘤，但是以往研究認為[9,10]VATS應該只用于對肺轉移瘤的診斷而非治療，因為在VATS中不能用手對肺進行充分觸診，往往僅能發現胸膜下的病灶，易遺漏自肺表面不能看見或術前影像學檢查未能發現的病變，從而造成轉移瘤切除不完全。但是近年來隨著HRCT及PET-CT在臨床上的逐漸普及，對診斷肺轉移瘤的靈敏度也在逐漸提高[5,6]，這促進了VATS在治療肺轉移瘤方面的應用。Mutsaerts等[11]研究發現采用VATS或常規開胸術治療肺轉移瘤，兩種方式的患者術后生存期沒有明顯不同。Carballo等[12]通過研究采用VATS或開胸術治療肺轉移瘤患者的臨床資料后發現，VATS組的5年生存率明顯高于開胸組（69.6% vs 58.8%）。在本次研究中我們使用VATS或者開胸手術切除肺轉移瘤，兩組5年生存率差別無統計學意義?？紤]到VATS具有對患者創傷小、術后恢復快等優點，我們認為對符合手術適應證的患者可以采用VATS行轉移瘤切除術，如果術中出現病灶定位困難，可以輔助小切口，以明確定位，并探查全肺有無術前檢查遺漏的病灶，盡可能做到轉移瘤的完全切除。

3.3 影響預后的因素 文獻[13,14]報道影響肺轉移瘤患者術后生存的主要因素有轉移瘤是否完全切除、原發腫瘤的病理類型和轉移瘤的數目。在本次研究中有無淋巴結轉移和肺葉切除方式是影響患者術后生存的獨立因素。本組共有113例患者行肺門及縱隔淋巴結的系統性清掃，其中21例術后病理證實淋巴結轉移。無淋巴結轉移患者和有淋巴結轉移患者5年生存率分別為37.3%和12.5%。Pfannschmidt等[15]分析了245例行肺轉移瘤切除伴肺門及縱隔淋巴結清掃的患者的臨床資料，他們發現18%的患者會出現肺和肺門淋巴結的轉移，9%的患者會出現肺、肺門和縱隔淋巴結的轉移，5%的患者出現縱隔淋巴結的轉移。無淋巴結轉移患者的中位生存時間為64個月，出現肺門淋巴結轉移的為33個月，而出現縱隔淋巴結轉移的只有21個月。因此我們認為在術中應行肺門和縱隔淋巴結的系統性清掃，以便評估患者的預后并指導下一步的治療。另外，在本次研究中行肺葉切除術患者的預后較好，5年生存率為38.5%。在原發腫瘤中以頭頸部癌、結直腸癌和軟組織肉瘤的預后較好，5年生存率分別為41.2%、37.8%和36.9%。Petersen等[16]報道黑色素瘤患者的預后較差，研究者對1,720例黑色素瘤出現肺轉移的患者的臨床資料分析后發現5年生存率僅為13%。頭頸部腫瘤患者的預后相對較好，5年生存率可達到20.9%-59%，而年齡、性別、腫瘤大小與患者的預后無關[4]。

總之，本次研究通過回顧性分析孤立性肺轉移瘤患者的臨床資料，發現對診斷明確、符合手術指征的患者行孤立性肺轉移瘤切除術，可取得滿意的手術療效。但是目前仍缺乏關于孤立性肺轉移瘤的前瞻性隨機對照研究，因此對于那些接受手術治療但效果不佳的患者而言，是否能真正從手術中獲益并不明確。因此對于手術治療孤立性肺轉移瘤的療效有待進一步觀察，并需要大規模的臨床隨機對照研究來進行驗證，從而進一步提高對孤立性肺轉移瘤的診斷和治療水平，提高患者的生存率。