慢性腎病腎活檢前后尿檢結果變化及其相關因素分析

劉岳明，祝玉慧，孔慧群，王坤元，楊劍輝

腎小球疾病的病因十分繁雜，包括微生物感染、自身免疫反應、藥物、遺傳因素以及環境因素等，其病理類型多樣，不同病理類型的腎小球疾病臨床表現可以相似，也可以有較大差異。因此腎臟活檢對腎小球疾病的診斷有著重要的意義。本文回顧了筆者所在醫院2007～2011年腎活檢患者，分析尿常規檢驗結果變化與病理類型間的關系，旨在為腎小球疾病的治療提供幫助。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2007-08～2011-08在筆者所在醫院住院并經腎臟病理證實并符合文獻[1]中各類腎臟疾病診斷標準的患者80例，并符合以下條件之一者：①未經治療的患者；②在外院或本院經過激素或免疫抑制劑治療，但停藥15 d以上的患者。

1.2 方法 所有患者在腎活檢當天留取晨尿行尿液分析檢查，腎活檢采用B超引導下負壓穿刺，術前常規維生素K110 mg肌肉注射。使用2%鹽酸利多卡因5 ml局部浸潤麻醉至腎囊。術后連續留取3次尿常規。尿常規采用試紙條法，其中蛋白測定采用pH指示劑蛋白質誤差法，蛋白尿定性結果按其顯色程度由弱到強分別用-、+-、+、2+、3+表示。尿潛血采用血紅蛋白類過氧化物酶法初篩，陽性者行尿沉渣分析儀計數。

1.3 統計學方法 計量資料數據以x±s表示，治療前后計數指標比較采用單因素方差分析和t檢驗，計量指標采取Wilcoxon符號秩檢驗。采用SPSS13．0軟件進行數據分析。

2 結果

2.1 一般情況 80例腎活檢前的一般資料（表1），其中急性間質性腎炎（acute interstitial nephritis，AIN）和 FSGS在腎活檢時肌酐水平要高于其它各組（P<0.05）。

2.2 穿刺前后血尿的變化 80例腎活檢術后尿中紅細胞數較活檢前均有升高 （P<0.05）；MsPGN組在腎活檢后第1次尿常規中紅細胞的數目顯著升高（P<0.05）。見表2。

2.3 穿刺前后尿蛋白水平的變化 80例腎活檢術后3次尿蛋白定性的水平較活檢前均有較明顯的減少（P<0.01），尤以IgAN（P<0.05）和 MsPGN（P<0.05）較為明顯，而 MN 及繼發性腎小球腎炎（LN和HSPN），腎穿前后尿蛋白定性無統計學差異（P>0.05）。 見表 3。

3 討論

人類腎臟有三層包被，從里向外分別為腎纖維囊、腎脂肪囊和腎筋膜。2001年，蔡美順等[2，3]揭示了腎囊內藥物向腎組織內轉運的動態過程，提示腎囊可以作為體內的一個儲藥場所，并進行了腎囊內給甲基潑尼松龍治療慢性腎小球腎炎的臨床研究，結果顯示此種療法具有一定的療效。此后，有零散的報道證實腎囊內給予甲基潑尼松龍治療糖尿病腎病[4]、兒童過敏性紫癜性腎炎[5]等疾病有效。然而，上述研究都在腎囊給予了甲基潑尼松龍等藥物，而腎活檢僅局部使用局麻藥品鹽酸利多卡因，因此上述研究結果并不能揭示腎穿前后蛋白尿減少的全部原因。查閱國內文獻，僅搜素到一篇文獻[6]，報道在常規治療難治性腎病綜合征基礎上，予2次/周2%利多卡因3～5 ml腎囊給藥，1月后改為1次/2周，療程6個月，對比常規治療組有著較好的效果。

表1 80例患者一般資料

表2 腎活檢前后尿中鏡檢紅細胞的數量±s）

表2 腎活檢前后尿中鏡檢紅細胞的數量±s）

與腎活檢前組比較，*P＜0.05

n 腎活檢前（個/μl） 腎活檢后第1次（個/μl） 腎活檢后第2次（個/μl） 腎活檢后第3次（個/μl）所有患者 80 76.3±159.6 175.9±291.0* 102.2±147.1 116.5±203.6 IgAN 13 106.0±170.2 113.5±153.3 159.9±279.7 173.6±358.0 MsPGN 34 64.2±180.7 179.6±333.5* 89.6±110.1 81.7±91.0 MN 8 21.8±28.5 119.8±204.7 45.4±51.1 85.5±117.1 LN 和 HSPN 11 85.7±102.8 203.6±196.6 106.5±77.3 222.2±323.9

表3 腎活檢前后尿中定性尿蛋白定性結果

炎癥反應及免疫功能紊亂在大部分腎臟疾病發生發展中起到了重要的推動作用。利多卡因作為臨床常用的局麻藥及抗心律失常藥，可以抑制Na+內流而舒張腎臟血管平滑肌，解除腎小血管的痙攣狀態。此外，新進發現利多卡因能夠抑制腎臟組織CD44和TNF-α的表達。CD44是介導細胞與細胞、細胞與基質間粘附的粘附因子，它可以促使T細胞、中性粒細胞等向炎癥部位移動，從而啟動一系列炎癥反應，導致細胞外基質的增加、硬化病灶的形成及間質纖維化等[7]。TNF-α能促進中性粒細胞吞噬，促進細胞增殖和分化，從而加重炎癥反應，導致細胞凋亡，致使腎小球濾過率下降[8]。

本文結果顯示，腎活檢前后患者血尿水平雖有變化，但未表現出統計學上的差異?？紤]到腎活檢手術本身對腎臟是個損傷，因此腎活檢手術沒有表現出對患者血尿有緩解作用，筆者分析發現，腎活檢術對腎臟的創傷較小，大部分患者在留取第二次尿標本時血尿程度就有較為明顯的降低 （P<0.05 vs腎穿后第一次尿標本），因此，只要圍腎活檢期處理得當，腎活檢的風險不大。另外，腎活檢前后患者尿蛋白水平有著較為明顯降低，特別是對于IgA和MsPGN上表現明顯，對于MN和繼發性腎炎上此種現象不明顯，分析可能原因：①入選病例過少，未能體現出統計學上的差異；②臨床上對于各種治療不敏感的病理類型，對于腎活檢的降低尿蛋白的效應亦可能存在某種原因引起的“抵抗”。

盡管本組未能明確進行患者腎活檢前后24 h尿蛋白的定量比較，未能明確這種降低蛋白尿的效應持續時間，并且由于樣本量的限制，在部分病理類型中未表現出統計學的效應，但是筆者認為：①腎活檢術后由于利多卡因的使用等原因，患者尿蛋白水平較活檢前下降；②由于腎活檢本身為損傷因素，活檢前后血尿水平無明顯變化；③由于機制未明，且具有創傷性，此種方法能否用于臨床治療，仍需進一步大量的臨床與基礎研究。

[1]王海燕.腎臟病學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2008.9.

[2]蔡美順，于仲元，田 松，等.腎囊藥物向腎組織內轉運的實驗研究[J].中華醫學雜志，2001，81(6):360.

[3]蔡美順，于仲元，王玉柱，等.腎囊內注射甲基強的松龍治療腎小球腎炎的研究[J].中國實用內科雜志，2001，21(5):280.

[4]朱虎章，王文潔，黃大偉，等.腎囊內注射甲潑尼龍治療糖尿病腎病的臨床研究[J].中國中西醫結合腎病雜志，2003，4(7):412.

[5]李志輝，何金華，銀 燕，等.腎囊內注射甲潑尼龍治療兒童難治性紫癜性腎炎[J].實用兒科臨床雜志，2006，9(11):1182-1183.

[6]漢吉洪.經皮腎囊穿刺封閉術治療難治性腎病綜合征臨床研究[J].濰坊醫學院學報，2004，26(6):418-419.

[7]Johnson P，Ruffell B.CD44 and its role in inflammation and inflammatory diseases[J].Inflamm Allergy Drug Targets,2009,8(3):208-20.

[8]Cau J，Favreau F，Zhang K，et al.FR167653 improves renal recovery and decreases inflammation and fibrosis after renal ischemia reperfusion injury[J].J Vasc Surg,2009,49(3):728-40.