腹腔鏡與開腹直腸癌根治術的對比分析

榮 軍

（萍鄉市人民醫院普外科，，江西 萍鄉 337000）

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，排消化道腫瘤的第二位，占大腸癌的60%，目前開腹直腸癌根治術是主要的治療方法。自1987年法國的Mour首次成功將腹腔鏡應用于膽囊切除術以來，微創外科技術受到關注，腹腔鏡技術為代表的微創外科蓬勃發展，正逐步深入腹部外科的各個領域[1]，隨著手術設備和器械性能的不斷改進、止血效果及可靠性不斷增強，腹腔鏡技術臨床應用從檢查診斷逐步擴展到手術治療。目前，腹腔鏡直腸癌根治術是微創外科中的一個新的領域，但在根治徹底性、切口是否種植轉移等方面尚有爭議[2]?；仡櫡治鑫以鹤?009年2月至2011年8月已行腹腔鏡輔助下直腸癌根治術30例與42例同期完成的開腹直腸癌根治手術進行了臨床資料對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2009年2月至2011年8月在我院行直腸癌根治術患者共計72例，其中42例直腸癌患者行開腹直腸癌根治術，30例行直腸癌患者行腹腔鏡輔助下直腸癌根治術。手術方式的選擇依據：向有根治性手術治療條件的患者充分說明腹腔鏡手術與開腹手術的利弊后，依據知情同意的原則選擇手術方式。其中，開腹術組：男22例，女20例，年齡23～74歲，平均（54.94±12.17）歲；腹腔鏡組：男17例，女13例，年齡22～75歲，平均（55.10±15.27）歲。所有病例術前病理活檢診斷為直腸腺癌，既往無下腹手術病史，BMI＜25，術前檢查未發現直腸周圍臟器浸潤及遠處轉移；術中無直腸周圍臟器浸潤及遠處轉移，無腹腔種植轉移，無腹腔廣泛粘連，腹腔鏡組排除中轉開腹病例，兩組間一般情況無統計學差異。

1.2 方法

開腹組手術方法見參考文獻[3]。 腹腔鏡組手術方法:手術均按照Heald于1982年提出的全直腸系膜切除（TME）原則，均采用氣管插管，靜吸復合全身麻醉?；颊呷“驏V截石位，頭低30°，臍孔穿刺，建立氣腹，CO2氣腹維持于13mmHg，置人腹腔鏡。左、右麥氏點及左下腹臍恥連線中點水平附近分別置入12mm、5mm和5mm操作孔?？拷c系膜根部切開乙狀結腸的右側系膜，分離至右側腹膜反折水平，同時注意保護好右側輸尿管。沿腸系膜下血管的走行清掃其周圍淋巴結，高位離斷夾閉腸系膜下血管。再分離左側的乙狀結腸系膜至腹膜返折水平，并保護好左側輸尿管，用超聲刀分束切斷乙狀結腸系膜。在骶骨胛水平用超聲刀向下分離出骶前間隙，銳性分離過尾骨尖在腹膜返折水平下，沿直腸前方的腹會陰筋膜向下游離直腸前壁。沿直腸系膜側壁與盆叢之間用超聲刀銳性分離達肛提肌筋膜表面。

Dixon手術：在腫瘤下緣5cm處環形分離直腸系膜，在腫瘤下緣2～5cm處用線性切割吻合器切斷腸管：于左下腹或下腹正中作一4cm切口，取出腸段，于腫瘤上緣10～15cm處切斷乙狀結腸，移去標本:近端結腸置入吻合器釘座，荷包縫合?；丶{腸段，重新建立氣腹，在腔鏡下行直腸低位吻合。

MileS手術：在游離直腸后于左下腹作一4cm切口，取出腸段，于腫瘤上緣10～15cm處切斷乙狀結腸，肛側斷端回納腹腔，經會陰部手術取出，近側斷端造瘺。會陰部手術及造瘺方法同開腹手術。

1.3 統計學方法

使用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計量資料采用t檢驗，用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗；P值＜0.05為有統計學意義，P值＜0.01為有顯著統計學差異。

2 結 果

2.1 圍手術期觀察指標

觀察兩組在手術時間、平均出血量、進固體食物時間、排尿功能恢復時間、排氣時間等方面有統計學差異；2組在平均住院時間、術后肛門排氣時間方面差異無統計學意義。結果見表1。

2.2 淋巴結清掃情況

腹腔鏡組與開腹組兩組間比較淋巴結清除數目，差異均無統計學意義，P＞0.05，結果見表2。

表1 兩組圍手術期臨床指標比較

表2 腹腔鏡組與開腹組淋巴結清掃情況對比

2.3 手術并發癥

腹腔鏡組手術無死亡發生，僅1例發生肩部疼痛（與CO2氣腹有關）；開腹組中有1例切口感染，1例切口脂肪液化，1例Dixon術式術后吻合口瘺，瘺量少，經保守治療后治愈。兩組行Dixon術式各有2例術后吻合口狹窄，均行手指擴張后癥狀緩解，兩組吻合口出血各1例。兩組術后并發癥發生率無統計學差異（P＞0.05）。

3 討 論

腹腔鏡手術從1987年的膽囊切除術后得到了迅速的發展，已在外科的各個領域廣泛開展，其適應癥也越來越廣泛。越來越多的研究表明，與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術傷口小、美觀，術后痛苦輕、可早期恢復活動和進食，并發癥少，住院時間短，出院后能很快恢復正常生活和工作[4]。因此，腹腔鏡手術被越來越多的患者接受。近年來，隸屬于普外科的絕大部分手術均已在腹腔鏡下做過嘗試，很多手術已經開始廣泛開展[5]。有研究表明，只要達到一定的熟練程度，腹腔鏡手術中完全可以順利完成全直腸系膜的切除和根治性淋巴清掃[6]。雖然有研究認為，腹腔鏡手術可導致套管孔處腹壁腫瘤轉移[7]，我們認為腹壁腫瘤轉移是一種技術的并發癥，不論是腹腔鏡還是傳統手術，只要充分注重無瘤技術的應用，均可減小腹壁腫瘤轉移的發生概率。本組資料兩組隨訪均未發現腹壁種植轉移。從本組資料來看，選擇合適的病例，腹腔鏡直腸癌手術是安全可行的；但同時要看到腹腔鏡的手術難度較大，需要操作者在傳統手術的基礎上，不斷地完善腹腔鏡操作技術。

由于本組例數少，隨訪時間短，未進行患者生存率、生活質量、腫瘤復發率的對照統計分析，，腹腔鏡手術能否最終替代傳統開腹手術，需要多中心、大樣本、多因素隨機對照研究及較長時間的隨訪觀察。

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[4]Heald RJ,Husband EM,RyallRD.Themesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence[J].Br JSurg,1982,69(10):613-616.

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