醫院與社區合作居民慢性病管理的措施及效果探討

焦梅蘭

（江西省南昌市第三醫院，江西 南昌 330009）

慢性非非傳染性疾病(簡稱慢性病)的患病率和病死率明顯呈現不斷上升的趨勢，慢性病的防治和管理工作已經成為全社會的一項緊迫的公共衛生責任[1]。我院從2005年9月成立社區健康服務部，安排七名社區護士進駐社區與社區干部合作免費對居民進行健康干預和慢性病管理。至今已運作六年，現將這種醫院與社區合作管理社區慢病模式介紹如下。

1 社區居民健康干預覆蓋區域及研究資料

醫院在征得區街道主任及社區主任同意后，選擇醫院周邊的十一個社區作為社區居民健康干預服務的介入點。十一個社區的總戶數13174戶，常住人口45394人。筆者在十一個社區里隨機抽取了四百例60歲以上高血壓患者進行干預前后對比分析，其中男性217例，女性183例，年齡均在60歲到85之之間，文化程度均在初中以下。

2 社區健康服務部的運作方式

2.1 社區健康服務部的人員選拔及培訓

社區健康服務部共有七名成員，這七名成員均通過全院公開競聘上崗。選拔的重要條件是在臨床一線工作二十年以上，臨床經驗豐富的主管護師。人員選定后統一集中培訓一個月，培訓的內容包括社區護理、社區急救、溝通技巧、臨床各科護理、康復訓練、醫院先進設備與技術、各種化驗的正常值、干部管理知識。醫院培養了一支精干老練的集醫療、護理、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育、既懂內外兒婦又懂預防保健等醫學知識的全科護士隊伍。

2.2 工作流程

2.2.1 組織管理流程

分管護理院長、護理部主任、大科護士長及科室護士長統一管理制定社區健康服務部的職責。職責包括免費為居民建立健康檔案，實施針對性健康教育。開展健康知識講座，義診，進行疾病普查。組織醫療護理志愿者定期上門為慢性病居民提供康復指導，開展臨終關懷。幫助社區制作健康教育宣傳專欄。協助社區衛生服務站做好雙向轉診。周邊社區出院患者上門回訪及滿意度調查，督導意見的整改。發放健康教育資料。對健康檔案進行信息化管理。對社區里的慢性病種實行分類管理.建立跟蹤隨訪病歷，制定康復計劃。并在社區建立和諧健康樓院，對樓院慢性病患者實行一對一的個案管理。

2.2.2 社區護士工作流程

社區護士進駐社區工作，在社區服務點為退休人員、低保戶、60歲以上的老人等居民建立健康檔案，進行健康教育，免費測量血壓，面對面咨詢健康問題，宣傳慢性病的保健知識。與社區干部一同下到樓棟里與樓棟長取得聯系，了解及走訪每一個樓道里存在健康問題居民，并實行一對一的個案管理。對社區里慢性病實行分類管理.走訪社區里居家養老老人，指導正確的養老方式。對所管轄的社區出院患者解決他們出院后存在的健康問題。聯系各科室主任成立聯合義診隊每季度為社區居民進行免費健康體檢及義診咨詢。社區護士每月為社區居民舉辦小型健康講座四次，聯系臨床專家每月為社區居民舉辦大型健康講座一次。組織醫院146名紅十字志愿者利用休息日下到社區為居民提供免費的醫療護理活動。社區護士組織自已管轄的社區糖尿病患者加入醫院糖尿病之家。每個社區護士都在自己管轄的社區里建立一至二家和諧健康樓院，對樓院慢性病患者實行一對一的個案管理。社區護士建立的健康檔案統一輸入電腦實行檔案的信息化管理。

表1 干預前后效果比較

3 效果評價

通過六年的工作努力已建立家庭健康檔案5477份，個人健康檔案11849份，上門服務48756人次，社區點上來訪患者50909人次，講座817場，義診52場，雙向轉診4377人次.從這些檔案中發現高血壓1567例，冠心病157例，高血脂152例，慢支171例，糖尿病269例，腦卒中80例，腫瘤42例，智障51例，其它病721例。并從中隨機抽取了高血壓患者400例進行統計學分析結果如下。健康干預前后效果比較見表1。

從表1可見干預前后患者飲食知識掌握，規律用藥，定期復診，正確生活方式，良好的運動方式及康復鍛煉，分別經卞方檢驗，P值均＜0.001，差別極顯著，說明通過社區健康干預確實提高居民的健康知識，減少并發癥。

4 討 論

4.1 目前多數慢性病發病后難以痊愈，病程長，短期醫學治療難以達到理想效果，可能會終身帶病，甚至致殘。國內外開展慢性病防治工作的實踐證明，重視提高慢性病項目規劃工作人員的專業水平知識和管理實踐水平是提高慢性病管理的關鍵因素[2]。我院指派一支有豐富臨床經驗的護理團隊擔任此項任務。通過六年的工作努力現已取得不錯的成效。居民享有門前的保健護理服務指南，出院患者享受到出院后的延伸護理服務，慢性患者得到了規范化治療，高危人群通過改變生活方式減少了慢性病的發生。

4.2 醫院建立了一支高效多才的護理團隊：靈活多變的解決了在工作中遇到的難題。這支團隊剛到社區工作時發現社區居民對開展社區慢性病預防管理認識不足，對慢性病的危險因素認識不夠，有不適也不愿意去醫院醫治，認為服藥的副作用大，不良生活方式難于糾正。對醫生護士上門服務不理不睬，不愿意開門接受服務，對講座和義診無興趣。針對以上存在的問題，團隊采取以點帶面的方式來開展工作。先從樓棟長、低保戶及六十歲以上的老人等愿意接受我們的人員開始進行一對一對一健康教育，用通俗易懂的語言講解疾病的發病過程及后期的并發癥，如高血壓，糖尿病不進行規范化的治療會引起什么嚴重后果 。通過這些受益人用現身說法影響周邊居民，加大我們社區健康服務部在社區的影響力。六年過去了，如今社區健康服務部的工作人員已經和社區居民形成了一種親情關系，居民對工作人員非常的信任。

4.3 建立社區健康服務部不但使居民受益。同時也為醫院和外界搭起了一座溝通的橋梁。通過糖尿病，高血壓，乳腺病等普查，也使周邊的居民對醫院有了更深的了解，加大了醫院在周邊的影響力。社區健康服務部的護士動員自已管轄區里的慢性患者參加醫院的患者之家及心悅康復俱樂部，更加深了醫院和居民之間的友誼。

[1]王軍莉.社區慢性病管理工作體系探討[J].江蘇衛生保健,2009,2(3):25.

[2]吳曉秋.社區慢性病管理工作概述[J].中國廠礦醫學,2008,21(1):122.