我院門診處方點評及不合理用藥分析*

王 瑩

(天津市安定醫院，天津 300222)

衛生部2007 年頒布的《處方管理辦法》第四十四條規定“醫療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預”;2010 年2 月又下發《醫院處方點評管理規范(試行)》的通知，再次強調處方點評工作的重要性，要求各級醫院建立健全系統化、標準化和持續改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善，通知中將處方點評結果分為合理處方和不合理處方，并在第十六條至第十九條中明確規定了不合理處方的判定方法。筆者將本院2011 年1—12 月門診處方的抽樣點評結果進行匯總，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

本院作為精神?？漆t院，門診量不大，藥品品種少，用藥比較單一。選擇2011 年1—12 月的門診處方，抽樣方法為每10 日抽取1 日處方，進行點評。依據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范(試行)》、《新編藥物學》、《中國國家處方集》、藥品說明書等參考資料，對處方各項內容進行統計，對不合理用藥進行分析。

2 結果

在點評的27 654 張門診處方中，不合格處方274張，占抽取處方的1.0%。平均每張處方的用藥品種數為3.1 種，抗菌藥物使用率為0，注射劑使用率為0，藥品通用名使用率為100.0%。不合格處方中不規范處方3 張，占1. 1%;用藥不適宜處方267 張，占97.4%;超常處方34 張，占1.4%，見表1。

3 處方點評

3.1 不規范處方 本院實行電子處方系統，對處方的規范性有一定的要求，因此藥品通用名使用率為100%，且能保證處方前記、正文、后記完整，每張處方不超過5 種藥品等。因此不規范處方不多，主要出現于醫師機打處方時輸錯或是劑量算錯等，如處方丙戊酸鈉(單劑量0.2 g)“4 mg tid”，應為“0.4 g tid”;又如處方安神補心丸(單劑量為0.32 g)“1.56 g tid”，應為“1.6 g tid”。

表1 不合格處方分類統計結果

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 用藥與診斷不符 診斷為精神障礙，處方“急支糖漿”;診斷為精神病，處方“硝苯地平控釋片”。點評:因本院為精神?？漆t院，有一定的特殊性，處方中“臨床診斷”一項經上級批準可填寫見病歷，至2011 年底才允許正式輸入準確的臨床診斷。所以醫師要根據新的規定，輸入正確的臨床診斷，并開具相應的藥品，尤其是合并癥用藥的診斷一定要輸全輸準。

3.2.2 用法用量不適宜 ①用藥:文拉法辛緩釋膠囊(150 mg/粒)225 mg qd。點評:緩釋劑型不能掰服，如果人為將緩釋膠囊分割，可能會由于分割不均勻，而達不到療效或導致過量反應。②用藥:坦度螺酮20 mg qd。點評:用藥頻次不合理，通常成人應用該藥的劑量為每次10 mg，每日3 次。該藥血中濃度半衰期為1.2 ～1.4 h，所以每日1 次服藥可能達不到藥物的治療濃度。③用藥:米安色林30 mg qd。點評:用藥時間不合理，該藥每日可分次服用，但最好能于睡前頓服，夜間一次服用能改善睡眠，因此應將服用方法改為“qn”。④用藥:帕羅西汀20 mg qn。點評:用藥時間不合理，建議每日早餐時頓服。因為帕羅西汀為5 -HT再攝取抑制劑，增加5 -HT 能，當激動5 -HT1A 受體時，可引起失眠、焦慮和抑制性功能，所以應晨服，避免引起失眠［1］。⑤患者女性，80 歲，用藥:奧氮平10 mg bid+多奈哌齊10 mg qn。點評:該患者為老年女性，從處方看應該是患有癡呆，并伴有精神病性癥狀。FDA 警示［2］，非典型抗精神病藥物并未推薦用于癡呆病人的行為和精神癥狀(BPSD)的治療，但許多臨床醫生的實踐表明，非典型抗精神病藥物確實能在一定程度上緩解BPSD，因而在獲得知情同意后可酌情謹慎使用，主要是針對“靶癥狀”治療，在“靶癥狀”消失或明顯減輕3 個月后，或者患者軀體衰竭較明顯而BPSD對患者及他人已不構成明顯威脅或煩惱的情況下，根據情況減量或停藥，癥狀“反彈”可再次使用原抗精神病藥治療。國內外醫生使用奧氮平的經驗正在積累之中，初步資料表明其對BPSD 有肯定療效。癡呆患者的年齡往往偏大，因代謝和排泄能力衰退，很容易在體內蓄積，即便很小的劑量，老年人也常難以耐受。該患者使用奧氮平的劑量較大，說明書規定其用于成人分裂癥治療時最大劑量為20 mg/d。對于癡呆患者，長時間大劑量應用抗精神病藥會增加其心源性猝死的風險。

3.2.3 聯合用藥不適宜 ①用藥:氯氮平+苯海索。點評:氯氮平有明顯的抗M1、M2、M3 和M5 受體效應，故像典型抗精神病藥一樣，有全套的抗膽堿能不良反應，其中視力模糊、口干、心動過速和便秘最常見，氯氮平還部分激動M4 受體，增加唾液分泌，影響吞咽功能［1］。氯氮平有可能引起錐體外系反應，但由于氯氮平具有膽堿能拮抗作用，與抗膽堿藥苯海索聯用有可能導致抗膽堿能的中毒，并進一步加重患者認知功能的損傷，因此不建議聯用。如果患者出現靜坐不能，可以選用β 受體阻斷劑如普萘洛爾或苯二氮艸卓類藥物如勞拉西泮;如果出現流涎，可考慮減量或換藥處理。②患者男性，43 歲，用藥:氯氮平50 mg tid +氯丙嗪200 mg tid+氯硝西泮4 mg tid。點評:當氯氮平與低效價典型抗精神病藥如氯丙嗪聯用時，可加重心、肝和血液系統的不良反應。氯氮平經肝臟CYP2D6 代謝，氯丙嗪抑制該酶，已證實能升高氯氮平血藥濃度，這兩種藥物聯用時應考慮綜合后果。氯丙嗪(150 mg/d)聯合氯氮平(100 ～200 mg/d )已有引起心衰的報告［1］。另外氯氮平、氯丙嗪和氯硝西泮均有較強的鎮靜作用，雖然患者年齡不是很大，但也需要謹慎。③患者男性，79歲，用藥:阿普唑侖1.2 mg tid+佐匹克隆7.5 mg qn+苯巴比妥60 mg tid+地西泮7.5 mg tid，14 d 用量。點評:因患者年齡偏大，開具的4 種藥物均有鎮靜催眠作用，用量又較大，對于代謝能力衰退的老年患者風險極高。另外阿普唑侖和地西泮都屬苯二氮艸卓類藥物，長期使用一是該類藥物的肌松作用可引起患者摔跤;二是影響患者的記憶功能;三是引起骨質疏松，因此不論是年輕人還是老年人都不建議長期使用。

3.2.4 重復給藥 ①佐匹克隆+右佐匹克隆。點評:右佐匹克隆是從母體藥物佐匹克隆中分離出的單一右旋異構體，兩者作用機制相似，主要通過與GABAA 受體位點上的α1、α2、α3 和α5 亞型結合，右佐匹克隆與GABAA 受體的結合親和力是佐匹克隆的2 倍。兩個作用類似的藥物重復使用易增加藥物不良反應的發生率，應盡量避免［3］。②復方丹參滴丸+ 速效救心丸。點評:復方丹參滴丸和速效救心丸同屬于治療氣滯血瘀型冠心病、心絞痛藥物，功效基本相似，在臨床應用中使用一種即可［4］。

3.2.5 藥物間在不良相互作用 ①氯丙嗪+碳酸鋰。點評:碳酸鋰和氯丙嗪合用可使氯丙嗪的血藥濃度降低，碳酸鋰的血藥濃度升高，而且氯丙嗪的胃腸道不良反應會影響對鋰中毒先兆(惡心、嘔吐)的觀察。氯丙嗪血藥濃度降低是由于碳酸鋰使胃排空減慢，氯丙嗪生物利用度下降所致，另外鋰鹽導致胃腸黏膜通透性降低，也是氯丙嗪血藥濃度降低的原因。另外氯丙嗪與鋰劑合用，可導致衰弱無力、運動障礙、錐體外系反應增強、腦病和腦損傷，因此應避免聯用。②用藥:氨磺必利200 mg qn +舒必利100 mg tid。點評:氨磺必利不建議與可能引起尖端扭轉性室性心動過速的精神抑制藥(硫利達嗪、氯丙嗪、舒必利、硫比利、氟哌啶醇)聯合使用，否則增加室性心律失常的風險，尤其是尖端扭轉性室性心動過速。

3.2.6 鎮靜催眠藥使用不規范 ①患者女性，75 歲，用藥:阿普唑侖0.8 mg tid+扎來普隆5 mg qn +佐匹克隆7.5 mg qn。點評:說明書中關于老年用藥方面，佐匹克隆尚不明確;扎來普隆由于老年人對安眠劑影響敏感，推薦劑量為5 mg;阿普唑侖對老年人較敏感，開始用小劑量，0.2 mg/次，3 次/d，逐漸增加到最大耐受量。該患者75 歲，本身對鎮靜催眠藥比較敏感，用任意一種鎮靜催眠藥都應小劑量使用，況且三種鎮靜催眠藥聯用。②用藥:唑吡坦+扎來普隆。點評:這兩種藥均為新型的鎮靜催眠藥，半衰期短，特別適用于入睡困難的患者，如長期使用很容易產生依賴性，更沒有必要聯合使用。

3.3 超常處方

3.3.1 超說明書用藥 如丙戊酸鎂緩釋片1 750 mg bid。點評:該藥的日極量為1 600 mg，醫師處方時并沒有注明超極量使用的理由。

3.3.2 開具藥理作用相同的藥物 例如奮乃靜聯合癸氟奮乃靜注射液。點評:奮乃靜和氟奮乃靜均屬吩噻嗪類的哌嗪衍生物，分子結構近似，作用機制相似，氟奮乃靜的藥理作用比奮乃靜更強更持久。該患者使用的又是氟奮乃靜的長效制劑，使用長效制劑本身就是為了減少患者的用藥次數，提高依從性，沒必要再聯合一個作用機制類似的短效制劑。

4 結論

處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高藥物安全使用的重要手段。本院是一所精神?？漆t院，抗生素的使用率低，所以在門診處方的點評中基本不涉及抗生素的問題，而且注射劑的使用也非常有限，一般住院患者為控制其病情會肌注氟哌啶醇或靜脈給予舒必利、氯硝西泮等，其他輸液治療不多，因此關于輸液的問題很少。本院的不合格處方主要體現在用法用量、聯合用藥和鎮靜催眠藥的使用問題上。

對于門診處方，診斷書寫比較簡單，而且不能有效獲取患者詳細的病情資料，因此點評只能局限于用藥是否存在配伍禁忌、用法用量是否合理、是否為重復用藥等比較直觀的方面［5］。聯合用藥是否合理只能從理論上進行點評，難以進行深入分析，可能存在一定的偏倚。

但不論如何，門診處方不合理用藥現象確實存在，這就要求臨床醫師、藥師要加強藥學知識的學習，提高合理用藥水平，以保證患者的用藥安全。

1 喻東山，高振忠.精神科合理用藥手冊.南京:江蘇科學技術出版社，2005:12 -114

2 張明園. 老年期癡呆防治指南. 北京:北京大學醫學出版社，2010:45 -49

3 俞敏. 門急診不合理處方點評及分析.海峽藥學，2011，23(1):124

4 張菊芳，錢芳，湯潔，等. 上海市嘉定區中醫醫院處方點評及用藥分析. 藥學服務與研究，2011，11(4):300

5 許新鋒，徐方銘，虞文妹.2010 年門診處方點評工作的回顧性分析.醫學信息，2011，24 (7):4102