我院門診抗高血壓藥處方用藥分析*

崔鴻梅，田書霞

(天津市南開醫院，天津 300100)

高血壓是危害人類健康的常見疾病，其發病率、致殘率和病死率都很高。目前我國高血壓患者已超過1.6 億，而且還呈快速增長趨勢，高血壓若得不到有效控制，必將引起心、腦、腎等重要臟器病變，導致腦卒中等嚴重并發癥，因此安全、合理、有效地使用抗高血壓藥物非常重要，本文將本院2011 年1—6 月門診抗高血壓藥物應用情況分析如下，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院2011 年1—6 月門診處方中隨機抽取出27 777 張，并篩選出抗高血壓藥物的處方共3 847 張，進行統計分析，主要內容包括患者的性別、年齡、并發疾病、用藥品種、數量、用藥頻度、聯合用藥等。

1.2 方法 統計出含有抗高血壓藥物的處方數，不同類別抗高血壓藥物的處方數，不同性別、年齡使用抗高血壓藥物的處方數、聯合用藥的處方數及分別所占抗高血壓藥物總處方數的比例，分析其用藥特點和規律，聯合用藥的合理性等，并以WHO 推薦的限定日劑量(DDD)為指標［1］，參考2010 年版《中國藥典·臨床用藥須知》、第17 版《新編藥物學》以及藥品說明書規定的成人用藥劑量確定各藥的DDD 值，并計算用藥頻度(DDDs)和藥物利用度(DUI)。DDDs = 總用量/該藥的DDD 值，DDDs 越大，說明使用頻率越高。DUI =DDDs/用藥總日數，DUI≤1 為用藥合理［2］。

2 結果與分析

2.1 一般情況 2011 年1—6 月門診27 777 張處方中，含抗高血壓藥物的處方3 847 張，占總處方數的13.85%，單用一種抗高血壓藥物的處方2 654 張，占抗高血壓藥物處方的68.99%，兩種或兩種以上聯用處方1 193 張，占抗高血壓藥物處方的31.01%。

2.2 年齡與性別 在所有抗高血壓藥物處方中，男性2 041 人，占53.05%;女性1 806 人，占46.95%，患者平均年齡為(61 ±10.0)歲。不同性別年齡段性別的用藥情況見表1。高血壓的患病率男性高于女性，這與其不良的生活習慣(如吸煙、酗酒、不健康的飲食)密切相關，處方所占比例基本上隨著年齡的增長而增長，在46 ～60 歲年齡段患病率最高，用藥人數最多，特別是女性在46 歲以后迅速增加，基本符合臨床高血壓的發病規律。由于不良生活方式的普遍存在，高血壓的發病具有明顯年輕化的趨勢。

表1 不同性別年齡段性別的用藥情況

2.3 藥物類型 不同種類抗高血壓藥物的使用情況見表2。

本院抗高血壓藥物的處方出現頻率列前四位的是CCB、ARB、ACEI 和β -RB，CCB 排序居首位，該類藥物可迅速而有效地降低舒張壓和收縮壓，并且能改善冠脈血流預防腦卒中，具有品種多、治療效果顯著、適應證多、不良反應小的特點，得以在臨床廣泛使用。ARB 對高血壓患者的心臟、血管和腎臟有直接的保護作用，且這種保護作用不依賴于藥物的降壓效應。ACEI 降壓作用強，且有器官保護作用，是糖尿病并發高血壓患者的首選藥物。β -RB 是并發冠心病、心肌梗死高血壓病的首選藥，尤其適宜在靜息時心率較快的中青年并發心絞痛時使用。

表2 各類抗高血壓藥物的使用情況

2.4 單品種藥物的使用 單品種抗高血壓藥物的使用情況見表3。排名在第一、第二和第四位的硝苯地平控釋片、非洛地平和左旋氨氯地平都屬于CCB，CCB在降壓過程中不減少心、腦、腎等重要生命器官的血流量，對血脂、血糖、尿酸及電解質代謝均無不良影響，可用于各種程度的高血壓。據統計我國接受降壓藥物治療的患者中，大約1/2 以上應用鈣拮抗劑，而在日本大約3/4、美國約1/4 的高血壓患者應用鈣拮抗劑［3］。

表3 使用量前10 位的藥品統計

2.5 DDDs 排序列前10 位的藥品統計 DDDs 排序列前10 位的藥品統計結果見表4。

DDDs 較高的抗高血壓藥物主要是CCB，如左旋氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控釋片及氨氯地平等，這也充分體現了CCB 在臨床抗高血壓藥物治療中的地位和作用。ACEI 和ARB 也都排在前列，如貝那普利、福辛普利、纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦鉀等，這些均為長效制劑，ACEI 對腎性、原發性、常規療法無效的高血壓療效明顯。長效ACEI 因其半衰期長，肝腎雙通道排泄，降壓平穩，副反應小，廣泛應用于臨床。ARB 作用與ACEI 相似，降壓平穩、療效強、作用時間長、患者耐受性好、且不良反應遠比ACEI 少，不引起咳嗽，無首劑低血壓反應，日益成為抗高血壓的主要藥物。β -RB 美托洛爾的DDDs 排在第三位，使用頻率較高，對心臟的選擇性強，對輕中度高血壓，特別是并發冠心病的高血壓患者是首選藥物，通過表4 可以反映出本院抗高血壓藥物的使用頻率，藥物選擇和針對不同人群用藥均較合理。

表4 DDDs 排序列前10 位的藥品統計

2.6 藥物聯用 聯合用藥處方列前5 位的統計結果見表5。兩種降壓藥聯合應用排在前5 位的處方共有757 張，占降壓藥總處方的19.7%，而使用最多的是CCB+ARB 和CCB+β -RB，這些都是高血壓指南中所列出的有效配伍，CCB 引起的足踝部水腫可被ARB抵消，CCB 使心率增快可以通過β -RB 加以抑制。對那些使用單一藥物仍不能保持血壓在理想水平的患者，應當考慮聯合用藥，兩種或兩種以上作用機制不同的藥物合用，其降壓作用可能疊加或協同，而不良反應減少。

表5 兩種藥物聯用處方排序前5 位的統計

3 討論

3.1 調查結果顯示，高血壓患者的就診人數隨年齡的增長而增加，46 歲以后迅速增加，且男性高于女性，但在女性絕經期以后(即50 歲左右)男女之間的差距縮短，但不容忽視的是，年輕人中患高血壓的人數在增加，這是和生活方式、飲食結構、工作壓力等因素密不可分的。

3.2 CCB 在本院應用最多，除以上藥物，本類藥物中還有拉西地平、尼莫地平、氟桂利嗪及普通硝苯地平片等都在臨床使用。由于CCB 降壓作用緩和，副作用輕微，長期服用無耐藥性，具有抗心律失常，抗血小板聚集，保護血管內膜，減少心肌耗氧量及解除冠脈痙攣的作用，更適用于并發冠心病及冠狀動脈痙攣的老年高血壓患者。

3.3 ARB 是近年來發展的抗高血壓新藥，能特異地阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統的AT1 受體，呈現良好的降壓效應，同時還具有抑制和逆轉高血壓引起的靶器官損害，如逆轉左心室肥厚，減輕動脈粥樣硬化及腎功能損害，不會引起咳嗽，能較好地保護血管、腎臟和心臟，對治療高血壓相關的腦卒中、心肌梗死、動脈粥樣硬化、糖尿病等有益。本院所用此類藥品有厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦鉀及纈沙坦等，使用頻率比較均衡，使用較多的是纈沙坦。

3.4 ACEI 主要是通過抑制血管緊張素轉換酶的活性，使血管緊張素(ANG)Ⅰ不能轉換為具有很強縮血管加壓作用的ANGⅡ，使全身小動脈舒張，還可減少醛固酮的分泌，是《美國預防、檢測、評估和治療高血壓全國聯合委員會第7 次報告》(簡稱JNC-7)中唯一擁有6 個強適應證的一線抗高血壓藥，臨床上主要應用的有貝那普利、卡托普利和福辛普利。ACEI 不僅降低血壓，還可逆轉心室肥厚，能改善心臟功能及腎血流量，且不影響糖代謝，也是治療糖尿病并發高血壓的首選藥物。

3.5 β-RB 可阻斷心肌β1受體，產生負性頻率、負性傳導、負性肌力效應，使心排血量下降，抑制腎素的分泌，降低中樞交感神經的活性及外周血管的阻力，更適用于青年人、高腎素活性、高動力型的高血壓患者。該型患者對β-受體阻滯劑反應敏感，用藥后可迅速產生減慢心率、減少心輸出量、降低血壓的療效。一般認為老年人對β -受體阻滯劑的敏感性降低，老年高血壓患者腎素水平多為正?；蚪档?，因此，單獨應用該類藥物效果不十分理想，對高血壓并發冠心病、竇性心動過速、甲狀腺功能亢進、焦慮癥患者較為適用，主要品種有美托洛爾、美托洛爾緩釋片和比索洛爾。應用β-受體阻滯劑應注意個體差異很大，不同患者應用同一藥物、同一劑量，血漿濃度可相差10 ～20 倍。對從未用過β-受體阻滯劑的老年患者更應小心，須從最小劑量開始，并嚴密觀察2 ～3 h，以免發生嚴重心動過緩及休克等。

3.6 一些復方制劑及利尿降壓藥應用也較為普遍，主要的復方制劑有厄貝沙坦、氫氯噻嗪、復方利血平氨苯蝶啶，利尿降壓藥是氫氯噻嗪和具有利尿作用和鈣拮抗作用的吲達帕胺。近年注意到利尿劑長期大劑量應用可干擾糖、脂代謝，會增加心血管的危險性，但由于利尿劑降壓作用溫和而持久，與其他降壓藥物配合應用有良好的協同作用，療效較好，尤其老年高血壓患者對鈉、水平衡功能降低，腎功能下降，容易有水鈉潴留，下肢常有水腫，一般對利尿劑的療效反應良好。利尿劑作為降壓的聯合用藥、小劑量輔助用藥或間歇用藥更為安全合理。

3.7 聯合用藥 聯合用藥是高血壓重要治療原則之一，調查結果顯示，使用最多的是CCB 與ARB、CCB 與ACEI、CCB 與β-RB 的聯合用藥，這些聯合用藥都是高血壓指南中所列出的有效配伍。2005 年亞洲心臟病會議，專家們取得的一致共識認為，硝苯地平控釋制劑及雙氫吡啶類鈣拮抗劑+ARB 或ACEI 是對治療高血壓并發冠心病的最佳組合。一般不主張同類藥物的聯合使用，作用機制相同的藥物疊加使用很難達到協同降壓的效果，反而會增加藥品不良反應的發生幾率。

3.8 并發癥患者降壓藥物的選擇 調查中發現，多數高血壓患者同時還伴有糖尿病、高血脂、心絞痛等病癥，因此，選擇降壓藥物應考慮降壓藥物對并存性疾病(糖尿病、高血脂、心絞痛、心力衰竭、支氣管病等)的影響以及對并用藥物的影響。

3.8.1 與阿司匹林的聯用 阿司匹林和ACEI 制劑合用是臨床中最常見的組合，但長期小劑量阿司匹林和ACEI 合用后，ACEI 的作用被削弱，不僅可使血壓上升，還導致心肌梗死、心功能衰竭發生率的增加，需要引起重視［4］。

3.8.2 與單硝酸異山梨酯的聯用 單硝酸異山梨酯與降壓藥物同用時，可使體位性降壓作用增強，通過對坎地沙坦酯和單硝酸異山梨酯聯用的療效觀察發現，兩藥聯合應用對老年高血壓病，尤其是波動大的患者確有良好療效，且不良反應少，不影響電解質、血糖、血脂及肝腎功能，值得推廣使用［5］。

3.8.3 與阿托伐他汀的聯用 聯合降脂治療較單純降壓治療可進一步改善動脈彈性功能，且可縮小脈壓，進一步減少心腦血管病的發生率和病死率［6］。

3.8.4 與口服降糖藥的聯用 β 受體阻滯劑類藥物與口服降糖藥合用能增加低血糖發生率和嚴重程度，應進行密切的臨床觀察和實驗室檢測［7］。本院門診抗高血壓藥物聯用情況基本合理，但還存在一些問題，如:同類藥物的聯用(CCB +CCB);ACEI 與保鉀利尿藥聯用等。作用機制相同或相似的藥物聯合應用很難起到協同或疊加的作用，反而會增加藥物不良反應發生的幾率，ACEI 與保鉀利尿藥合用易導致血鉀升高。

高血壓是一種慢性病，患者需數十年甚至終生治療，因此，長期、系統、個體化給藥是高血壓治療的原則［8］。在安全、有效、合理、經濟地使用藥物的同時，提示患者應注意低鹽飲食、控制體重、戒煙戒酒、適當的運動鍛煉，會使降壓藥物的作用明顯提高。

1 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學.第17 版，北京:人民衛生出版社，2011:399

2 郭淑英.本院門診抗高血壓藥物使用情況的調查分析. 中國實用醫藥，2010，5(3):29

3 賴寶芬，任斌，鄺翠儀. 廣東地區抗高血壓藥應用狀況. 中國藥師，2004，7(10):803

4 董軍亞，趙玉娟.阿司匹林對血壓的影響.中華老年多器官疾病雜志，2008，7(4):330

5 許磊，張衛萍.坎地沙坦酯和單硝酸異山梨酯聯合應用治療老年高血壓.吉林醫學，2008，29(1):46

6 馬欲曉，李衛華，陳煥章，等.降脂治療對老年單純性收縮期高血壓的動脈彈性及脈壓的影響.福建醫科大學學報，2006，40(6):596

7 羅立平，殷鳳，陳悅. 抗高血壓藥物的相互作用. 現代中西醫結合雜志，2009，18(5):537

8 張元宏.高血壓病的藥物治療新進展. 實用醫技雜志，2007，14(3):382