替米沙坦聯合強化改善生活方式對血壓及糖脂代謝的影響*

徐鳳山，羅芝寬

(1.天津市紅橋區鈴鐺閣街社區衛生服務中心，天津 300121; 2.天津市第四中心醫院，天津 300140)

高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性心血管綜合征，常伴有血脂異常、糖耐量和(或)空腹血糖受損等可逆性危險因素，需要長期綜合干預。健康教育、強化改善生活方式、監督降壓達標治療是高血壓病二級預防的重要內容。研究證實，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)可降低高血壓新發糖尿病的危險性，除降壓效果之外，還具有良好的調節血脂作用。筆者選擇80 例高血壓患者分別給予單獨口服替米沙坦和口服替米沙坦聯合強化改善生活方式治療6 個月后，比較血壓及糖脂代謝的控制效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據2007 年《中國高血壓防治指南》的診斷標準，選擇來自本中心全科門診2011 年1—12月期間高血壓病患者80 例，把在治療中能夠堅持服藥并堅持接受健康教育、堅持接受強化改善生活方式的患者設為治療組，女27 例，男13 例，年齡45 ～84 歲;把在治療中能夠堅持服藥但不能堅持接受健康教育、不能堅持接受強化改善生活方式的患者設為對照組，女25 例，男15 例，年齡41 ～82 歲。所有入選者無早發缺血性心血管病家族史;除外高血壓3 級、除外繼發性高血壓、糖尿病、重度脂代謝異常、肝腎功能損害、妊娠以及對ARB 類藥物過敏和明確禁忌證或其他原因不宜選用該類藥物者;除外急性并發癥、手術等應急狀態。

1.2 治療方法 ①對所有觀察對象于開始接受治療前及治療6 個月后分別測量患者體質指數(BMI)、血壓(采用標準汞柱式血壓計測坐位上臂血壓)、空腹血糖(FPG)、餐后2h 血糖(2 hPG)和血脂。血脂包括:膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL –C)、高密度脂蛋白(HDL – C)、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)。降壓藥物選擇口服替米沙坦(雪盈平，天津市康瑞藥業有限公司生產)40 ～80 mg，1次/d 口服。②健康教育包括充分調動患者主觀能動性，提高患者的依從性，使患者的遵醫行為能付諸于行動;建立自我監測記錄，了解疾病的自然進程、重視高血壓對生命質量的影響，了解發生緊急情況時的應對措施;鼓勵家屬參與全過程，特別對那些語言表述不清、記憶力減退、生活不能自理的患者更要取得患者家屬的配合;為行動不便的患者提供上門服務，建立聯系電話，定期隨訪，增強長期依從性。③強化改善生活方式，加強細節管理，監督進食煎炸食品、甜食、肥肉、紅肉、白肉、堅果的次數以及雞蛋的個數和食用方法;戒煙限酒，減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入，控制體重，對于超重或肥胖的患者，建議3 ～6 個月體重減輕5% ～10%;監測靜息心率，選擇合適的有氧運動，減輕精神壓力，保持心理平衡，及時糾正和治療病態心理，避免長期精神過度緊張。

2 結果

兩組患者血壓水平、血糖、血脂治療前后對比有明顯改善，對照組血壓控制達標率為52.5%，治療組血壓控制達標率為77. 5%，差異有統計學意義(P ＜0.05);兩組之間比較，差異也具顯著性(P ＜0.05)。治療組體質指數、膽固醇治療前后對比有明顯改善，差異有統計學意義(P ＜0.05)。兩組患者治療前后相比，肌酐、血尿酸均有改善，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后觀察指標的比較(±s)

表1 兩組患者治療前后觀察指標的比較(±s)

與治療前比較，* P ＜0.05;治療后兩組間比較，△P ＜0.05

對照組治療組指標治療前治療后FPG(mmol/L)5.24 ±0.704.99 ±0.53*5.38 ±0.635.28 ±0.57治療前治療后＊△2 hPG(mmol/L)6.47 ±0.746.36 ±0.87*6.36 ±0.945.63 ±0.52＊△BUN(mmol/L)5.36 ±1.524.77 ±1.215.43 ±1.315.07 ±1.17 Cr(mmol/L)78.98 ±12.1872.89 ±10.10*79.07 ±12.7771.43 ±11.90*UA(mmol/L)309.79 ±55.78280.11 ±64.89*318.40 ±57.60278.35 ±65.39*TC(mmol/L)5.56 ±0.575.35 ±0.405.52 ±0.665.24 ±0.45*TG (mmol/L)2.10 ±0.121.64 ±0.13*2.07 ±0.681.61 ±0.55＊△HDL-C(mmol/L)1.39 ±0.281.43 ±0.211.39 ±0.191.47 ±0.21 LDL-C(mmol/L)2.80 ±0.572.63 ±0.622.65 ±0.522.52 ±0.49 BMI(kg/m2)26.77 ±3.0026.60 ±3.2826.74 ±2.8025.43 ±2.33*SBP(mmHg)157.85 ±10.97135.80 ±5.00*159.59 ±11.25128.18 ±4.62＊△DBP(mmHg)87.05 ±4.7780.60 ±4.65*86.95 ±4.6876.90 ±4.53＊△

3 討論

高血壓是心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負擔。2006 年我國約有2 億高血壓患者，每10 個成年人中就有2 人患高血壓。在我國高血壓人群中，絕大多數是輕、中度高血壓(占90%)，輕度高血壓占60%以上［1］。

目前研究認為，高血壓水平、飲食習慣(高鈉、低鉀)、超重、肥胖、血脂異常、糖耐量和(或)空腹血糖受損是高血壓患者并發心、腦血管病主要可逆性危險因素。血壓從115/75 mmHg 到185/115 mmHg，收縮壓(SBP)每升高20 mmHg 或舒張壓(DBP)每升高10 mmHg，心、腦血管并發癥發生的風險倍增。在包括中國13 個人群的亞太隊列研究(APCSC)中，SBP 每升高10mmHg，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風險分別增加53%與3l%。

治療高血壓的主要目的是有效降低血壓，最大限度地預防或延遲并發癥發生，有效控制高血壓的疾病進程。臨床試驗表明，高血壓患者DBP 每降低5mmHg，可使腦卒中和缺血性心臟病的風險分別降低40%和14%;SBP 降低10mmHg，可使腦卒中和缺血性心臟病的風險分別降低30%和23%。

ARB 近年來被廣泛應用于高血壓及其相關的心血管器官損傷的治療中。在歐美國家進行了較大規模的臨床試驗研究，證實用ARB 可降低高血壓新發糖尿病的危險性，且除降壓效果之外，還具有良好的調節血脂作用，其中以替米沙坦對血脂代謝的調節最為顯著。替米沙坦通過影響細胞內胰島素濃度及脂聯素含量，進而影響脂肪細胞分化，發揮改善胰島素敏感性的作用［2］。替米沙坦是一種非肽類ARB，與其他在臨床上使用的ARB 的結構完全不同，可高選擇性地作用于血管緊張素AT1 受體，其半衰期可達48h，單次給藥作用時間持續24 h 以上，是所有ARB 中作用時間最長的。國內有多個有關ARB 在降壓方面的對比研究，認為替米沙坦在成本-效果方面最佳［3］。正在進行的我國高血壓綜合防治研究(CHIEF)階段報告表明，初始用小劑量氨氯地平與替米沙坦或復方阿米洛利聯合治療，可明顯降低高血壓患者的血壓水平，高血壓的控制率可達80%左右。

本組資料顯示，兩組患者應用替米沙坦治療高血壓6 個月后血壓水平較治療前有明顯改善，差異有統計學意義。對照組替米沙坦單藥血壓控制達標率為52.5%，治療組血壓控制達標率為77.5%，兩組比較差異有統計學意義。說明高血壓患者在進行藥物降壓治療的同時，進行強化改善生活方式能夠增加降壓效果，提高達標率。

本組資料還顯示，兩組患者治療后與治療前相比，血糖、血脂顯著改善，差異有統計學意義，提示替米沙坦除了具有強效降低血壓的作用外，還具有改善糖脂代謝的作用，治療組體質指數、膽固醇治療前后對比有明顯改善，證明改善高血壓患者的膳食行為，使患者的膳食結構趨于合理、健康，可改善體質指數，適當運動能改善胰島素的敏感性，改善脂肪代謝，促進膽固醇的逆向轉運，起到輔助藥物治療的作用。腎小球濾過率降低主要根據血清肌酐升高估算的，是一項判斷腎臟功能的簡便而且敏感的指標。本組資料顯示，高血壓患者降壓達標后，腎臟血流狀態改善，兩組患者治療前后相比，肌酐、血尿酸均有改善，差異有統計學意義。提示高血壓患者長期保持降壓達標，可以延緩高血壓對腎功能的損害，如能進行較長時間觀察，可能更有意義。同時提示如能對LDL-C、HDL -C 兩項指標進行針對性治療，可以降低高血壓動脈硬化危險，防治心腦血管事件的發生，今后，可進一步長期觀察。

高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性心血管綜合征，常伴有血脂異常、糖耐量和(或)空腹血糖受損等可逆性危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。影響患者依從性，使患者不能堅持接受健康教育和強化改善生活方式的因素有很多，如:性別、年齡、職業、文化程度、健康信念、經濟條件、婚姻狀況、社會家庭支持、醫患關系等。目前，我國社區醫院人才分布不平衡，很多全科醫生認為社區工作環境、生活待遇及患者信任度差，不愿從事社區工作，這也是患者不能得到長期堅持監督(隨訪)的原因之一。社區衛生工作應將“指南”變成行動，使研究成果轉化為患者切實受益的臨床實踐，其最終目標是降低整個社區人群心腦血管病的發病率和病死率。

本研究顯示，通過健康教育影響患者的人格、認知模式和情緒，關注個體行為改變，強化改善生活方式，糾正患者不良的生活習慣，增加患者對藥物及非藥物治療的依從性，不但能降低高血壓患者的血壓水平，還有助于各種危險因素的改善，適合在社區高血壓防治中推廣。

1 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南.中華心血管病雜志，2011，39(7):602

2 尹士男，劉敏，荊丹清，等.替米沙坦對肝臟和骨骼肌細胞脂蛋白脂肪酶表達的影響.中國糖尿病雜志，2010，18(7):543

3 趙艷，韓寧，趙洪民.替米沙坦不同給藥時間治療各種高血壓類型療效研究.中國全科醫學，2011，14(4):1101