世界防聾工作的一些動態

卜行寬

聽力損失是全世界流行最廣的感覺器官殘疾。據2005年世界衛生組織(world health organization.WHO)報告：世界人口的4.2% (2.75億)為聽力殘疾人，另有3.64億(6.0%)人患輕度聽力減退；80%的聽力損失者生活在中、低收入國家，其負面影響居全球疾病負擔排行榜的前列[1]。從另一方面看，至少有一半聽力損失是可以預防的，因此，做好預防工作至關重要?，F就筆者所參與的世界衛生組織(WHO)和其他國際組織在這方面的工作動態做一介紹。

1 WHO的防聾工作進展

WHO在1985年和1995年的世界衛生大會上兩次通過全球預防聾和聽力減退決議，1987年在總部成立預防聾和聽力減退機構(prevention of deafness and hearing impairment,PDH),該機構是WHO 慢性病防治部的一個組成部分。PDH自成立之后，明確規定了聽力損失、聽力減退和聾的定義，即聽力損失指任何聽力減退或聽覺困難(hea-ring loss means any reduction of or difficulties with hearing)，是極為廣義的表達；聽力減退指任何程度或等級的聽力損失(hearing impairment means any level or grade of hearing loss)，是廣義的表達；聾僅指極重度聽力減退(deafness means profound hea-ring impairment)，表現為患者雙耳均不能聽懂任何詞語，不能代表其他程度的聽力減退。在此定義下，對聽力損失的分級和聽力殘疾標準也做了規定[2]。由于Dr.Andrew Smith和 Dr.Young-Ah Ku等歷任官員的不懈努力和各成員國的積極響應，全球防聾工作成績卓著。2011年12月，WHO總部任命Dr.Shelly Chadah(來自印度的耳鼻咽喉科教授)為新一屆PDH官員，制訂了新的全球防聾和聽力減退計劃(WHO.Prevention of Blindness and Deafness.Program for Prevention of Deafness and Hearing Impairment.April,2012.)，該計劃包括背景、目標、階段性計劃、行動和附錄五部分。WHO當前重點支持的范圍是：初級耳和聽力保健(primary ear and hearing care，PEHC)、先天性聽力損失和兒童期聾、慢性耳病如中耳炎、老年性聽力損失、噪聲引起的聽力損失和耳毒性藥物中毒。

1.1WHO 2012～2017年階段性工作計劃

1.1.1鼓動和支持成員國加大行政、財政和技術投入：a.支持成員國拿出預防聽力損失的證據和用此證據來提升國家政策；b.鼓動成員國成立國家級的預防聾和聽力減退協調委員會；c.在初級耳和聽力保健方面提升國際間的連接；d.制訂和向所有成員國散發預防聾和聽力減退的手冊，更新WHO PDH網站；e.推動主管部門討論聾和聽力減退問題；f.啟動聾、聽力損失和耳疾影響經濟和生活質量的研究。

1.1.2指導和支持成員國發展和應用政策、策略和規章：a.評估成員國現行的計劃；b.收集、分析和發布由公共衛生徑路進行耳和聽力保健以及預防聾和聽力減退的“最佳實踐”經驗；c.鼓動將初級耳和聽力保健整合進現有的國家初級保健(primary health care,PHC)計劃；d.定期更新相關文獻，發展PDH策略，設定行動優先項目；e.評估、更新和發展規范、標準和指南，支持成員國做好上述的整合工作；f.促進和免疫接種、婦幼保健、老年健康、環境衛生(噪聲防治)、眼保健等項目的合作，優化資源；g.推動上門服務的現場試驗和研究。

1.1.3支持成員國提升收集、分析、發布和使用資料的能力：a.提供技術幫助，支持成員國收集群體為基礎的聾和聽力損失資料以及國家初級耳和聽力保健計劃；b.對今后5年的流行病學和干預影響的動態研究給予技術幫助。

1.1.4指導和支持成員國準備和執行多層面的群眾性的項目：a.技術支持成員國對上述整合的發展策略和應用方案的制訂；b.技術支持培訓計劃和課程；c.技術支持實施和監督；d.在尋找項目經費方面給予技術幫助。

1.2WHO 2012～2013的行動

1.2.1至少在3個成員國制訂出將PEHC 整合到PHC里去的計劃 a.通過WHO區域辦事處或NGO確定目標國；b.確定國際合作，支持該行動；c.與合作伙伴制訂技術計劃，對目標國給予技術支持；d.與成員國和NGO合作制訂策略計劃、實施方案、監督指南和成果指標；e.確定基金用于將培訓材料譯成阿拉伯文和俄文。

1.2.2加強初級耳和聽力保健宣傳 a.評估成員國初級耳和聽力保健狀況：制訂問卷 (12年2月)、問卷由WHO區域辦事處送達各成員國 (2012年5月)、綜合分析 (2012年12月)、準備報告 (2013年3月)；b.準備和傳送初級耳聽保健手冊 (2012年8月)；c.升級WHO PDH網站 (2012年2月)；d.確定聾與聽力減退的經濟影響研究的潛在合作者和基金；e.在WHO官方會議上探討提升預防聾和聽力減退宣傳的優缺點。

1.2.3在2013年前至少在WHO內部建立2個有效合作關系，并和1個外部機構建立有效合作關系：a.確立WHO區域PEHC合作網絡，提供技術支持 (2012年2月)；b.在WHO舉行一次午餐會；c.與聯合國開發計劃署進行合作的探索性討論；d.更新和擴大專家顧問組。根據工作業績，對WHO合作中心排名。

1.2.42013年底前評估和修訂技術指南 a.評估現有指南；b.咨詢指南評估委員會后對長期工作計劃做必要修改；c.確定更新指南的范圍。

1.2.5確保支持工作和活動的資金來源 WHO現在正在進行國家防聾計劃的調研，繼續和斯里蘭卡等國家合作發展國家防聾計劃。斯里蘭卡已成立了國家委員會，重點將預防聽力損失的國家計劃作為初級保健系統的一個組成部分來執行。尼加拉瓜也制訂和發布了由衛生部、WHO區域辦事處、CBM和其他組織合作的預防聽力損失計劃，并于2012年5月舉行了會議。同月，在WHO支持下于圣薩爾瓦多還舉辦了中美洲耳和聽力保健會議。WHO在2012年6月還參與了在津巴布韋舉行的全非耳鼻咽喉和聽力大會，9月份參與在斯里蘭卡舉行的以東南亞國家為主體的Sound Hearing 2030防聾會議[2]。

我國在該領域的工作也受到WHO的髙度重視，現在全球有7個WHO PDH合作中心，其中，我國有3個；近10年來，我們至少推動了聽力國際(Hearing International,HI)、國際語言和嗓音學會(International Association of Logopedics and Phoniatrics,IALP) 和聽聲2030 (Sound Hearing 2030) 3個國際組織和1個國家(印度尼西亞) 將3月3日定為“愛耳日”，WHO 2012年已接受該日為“國際愛耳/聽力日(International Ear and Hearing Care Day)”[2]。

2 GBD對聽力減退程度分級標準的更改

為了更新2004年的全球疾病負擔(GBD)評估，2008 年由 WHO、哈佛大學、霍普金斯大學、華盛頓大學、昆士蘭大學共同牽頭，成立新一輪GBD評估工作組，其中成人聽力損失評估小組由12個國家的19名專家組成。該小組回顧了各國有關聽力減退分級標準，提出了如下的分級(表1)[3]。

表1 GBD聽力減退程度分級

單耳聽力損失的定義：健耳4頻率平均聽閾<20.0 dB HL,較差耳平均聽閾≥35.0 dB HL。若聽力損失<65 dB HL,助聽器可能有用。

GBD與WHO分級的主要不同點：①GBD將聽力減退的定義由相對健耳4個頻率平均聽閾≥26 dB HL改為≥20 dB HL；②GBD將聽力殘疾定義為相對健耳4個頻率平均聽閾≥35 dB HL，而WHO的定義為相對健耳4頻率平均聽閾≥41dB HL(兒童≥31 dB HL)；③GBD對單耳聽力減退做出明確定義：健耳4個頻率平均聽閾小于20 dB HL，患耳4個頻率平均聽閾等于或大于35 dB HL，而WHO未對單耳聽力損失做出定義； ④GBD將雙耳聽力減退分為6級，而WHO分為4級；⑤關注到聽力損失在安靜和噪聲環境下的不同反應。

筆者認為：WHO分級簡單、明了、實用，GBD提出了單耳聽力損失和安靜和噪聲環境下的不同反應，有其優點，但分級較繁瑣。另外，要注意到聽力損失及其影響除和聽力損失程度有關外，還受不同的民族言語和文化背景很大影響，最終應根據國際功能、殘疾與健康分級(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF) 。關于聽力殘疾的理念(ICF 2011)，從功能(聽力減退)、活動(聆聽困難)和參與(溝通障礙)三方面綜合考慮并將其和環境及個人因素(能力、表現)之間是否出現負面表現來衡量[4]。從目前趨勢看，GBD分級似乎占很大優勢，WHO的分級是否會變動，尚難定奪。為了協調WHO、ICF和GBD在該領域的工作，2012年3月，全球20位專家組成國際聽力分級工作組 (IWGHLC)，希望解決聽力損失分類和分級的差異或混亂，以求明確什么是規范的正常聽力和拿出一種嚴格基于以嚴重程度為基礎的聽力損失的分類。該小組不考慮幾乎沒有爭議的問題，如傳導性、感音神經性、單耳、雙耳、高頻聽力損失等問題，此項工作正在進行中。

3 聽力損失在GBD排行榜上的位置可能變動

為了配合新一輪全球疾病負擔(GBD)評估，WHO.ICF在2011年建立了成人聽力損失評估項目， 該聽力損失評估核心組的工作是系統復習文獻，對聽力損失群體和個人做高質量的定性焦點訪談， 對全球不同學科的衛生專家進行專業調查，在瑞典、英國、巴西、南非、印度和中國共6個中心進行聽力損失的橫斷面研究(WHO.ICF Core Sets for Hearing Loss - Empirical cross-sectional study)。

由于全球老齡化、慢性病增長以及對聽力減退的定義和聽力殘疾標準的修改，聽力減退的患病率會明顯增加。用不同標準對同一資料進行分析就可看出明顯差異(表2)。

表2 用GBD和WHO兩種標準對中國四省聽力損失(相對健耳0.5～4 kHz 純音聽閾平均值)患病率的比較[5]

注：研究對象:221 110 000人;樣本:30 733人,年齡：0～100歲; 2005年3月～2006年11月

這些數據的提升表明了由聽力損失造成的社會負擔將更為沉重，PDH也將顯得更為重要。但是，GBD排行榜包括了200多種疾病，對學科發展舉足輕重，各學科似乎都在向前擠。聽力損失看不見、摸不著，又較少高質量和有強烈說服力的材料，與其他學科相比，易被忽視，所以面臨嚴峻挑戰。但應當看到現在是信息社會，聽覺是人類獲取信息最容易和最多的感覺徑路，我們必須在各種場合強化其重要性，喚起公眾的關注。

4 成人聽力篩查勢在必行

經過20多年的努力，新生兒和嬰幼兒聽力篩查的技術已相對成熟，目前主要是管理問題。而成人聽力篩查的必要性和必然性已經形成，其理由是：①世界已進入老齡社會，必須重視。②2012年世界衛生日的主題為關注老年人的健康。 WHO總干事陳馮富珍在20l2年5月第65屆世界衛生大會的報告中指出：WHO估計65歲以上老人中近40%為聽力殘疾患者。WHO倡導積極發展適于迅速增長的老年人群用的輔助器具，例如：適用于視力障礙者的手機、聽力障礙者的助聽器等，這些器具應當是簡單、好用和買得起[6]。 ③聽力殘疾中近半數為老人，卻沒有得到應有的關注和待遇。 ④在我國，常規體檢中必做旳聽力篩查已停頓了近50年，現在也應該是恢復的時候了。

隨著全球人口老齡化、慢性非傳播病流行和聽力分級標準的變化，聽力問題已突顯出來并被國際社會推向了前沿，我們正面臨著新的發展機遇，同時也面對著嚴峻的挑戰。我國政府和學者近20多年來積極參與WHO PDHI工作，在流行病學研究、國家規劃和政策的制訂和貫徹、新生兒聽力篩查以及聽力康復等方面做出的成績已被國際社會肯定。今后我們要做更多的努力，啟動聽力損失影響經濟和生活質量的研究、流行病學和干預的動態研究和成人聽力篩查的策略與方法等研究。同時，也希望政府各部門間加強協調，監督國家計劃的切實執行，以及在如何將PEHC整合到PHC等方面做更多的工作。

5 參考文獻

1 WHO Chronic Disease Prevention and Management.Primary ear and hearing care training resource,Advanced level.P.11～12,WHO Press 2006.

2 http://www.who.int/pbd/dafness/en/

3 Stevens G,Flaxman S,Branskill E,et al.Global and regional hearing impairment prevalence: an analysis of 42 studies in 29 countries[J].European Journal of Public Health,2011,1～7.

4 邱卓英.《國際功能、殘疾和健康分類》研究總論,http://temp.cdpj.cn/dlzt/2005-02/22/content_3488.htm

5 Bu XK,et al.WHO Ear and Hearing Disorders Survey in four provinces in China[J].Audiological Medicine,2011,9:141.

6 http://www.who.int/dg/speeches/2012