聯合腸系膜上靜脈-門靜脈的胰十二指腸切除術四例臨床分析

王健 謝敏 包善華

·短篇論著·

聯合腸系膜上靜脈-門靜脈的胰十二指腸切除術四例臨床分析

王健 謝敏 包善華

隨著胰腺外科的發展以及胰腺的精準操作逐漸受到胰腺外科醫師的重視，胰腺癌侵犯腸系膜上靜脈-門靜脈(SMV-PV)不再是胰腺癌根治性手術的禁忌證，并且已成為近年來胰腺外科臨床研究的熱點之一。本研究回顧性分析南京大學醫學院附屬鼓樓醫院胰腺外科應用聯合SMV-PV切除的胰十二指腸切除術4例資料，以探討該術式的適應證、手術方案、并發癥等，旨在為該術式的臨床應用提供參考。

一、資料與方法

1．一般資料：鼓樓醫院胰腺外科自2010年起開展聯合SMV-PV切除的胰十二指腸切除術4例，其中男性3例，女性1例，年齡54～78歲，平均(66±12)歲。

2．聯合SMV-PV切除的胰十二指腸切除術：常規切除膽囊，徹底清除肝十二指腸韌帶內淋巴結締組織，使肝門三管骨骼化并橫斷膽管。作Kocher切口游離胰頭十二指腸,達腹主動脈左緣，見腫塊未侵犯腸系膜上動脈及腹腔干，部分包繞SMV-PV。確認腫瘤可以切除后，在遠側1/3處斷胃。在胰腺頸部或體部斷胰，仔細分離鉤突距Treitz韌帶遠側15 cm處切斷空腸，切斷鉤突內進入腸系膜上靜脈的胰頭小靜脈，使腫瘤上、下方的PV和SMV主干骨骼化，根據血管受侵范圍決定作楔型切除加對攏縫合，血管切除后端端吻合或人造血管重建SMV-PV。

二、結果

4例患者均完成了聯合SMV-PV切除的胰十二指腸切除術。手術時間6.5～9.0 h，平均(8.00±1.25)h；術中出血量300～600 ml，平均(459±87)ml；術后住院時間11～30 d，平均(15.8±7.1)d。門靜脈的阻斷時間最短為26 min，最長為35 min，平均為30 min。術中見2例血管壁受侵犯，其中1例血管受侵達5 cm，予以行人造血管代替。術后病理檢查均確診為胰頭癌，腫塊直徑為6～8 cm。術后并發癥包括1例因血管吻合術后發生遲發性破裂出血再次手術止血；1例術后短期小流量胰漏(第1、8天，<50 ml/d，)，經非手術治療好轉出院，無其他并發癥及病死率。

討論目前胰腺癌的治療狀況仍然很不滿意，除了缺乏有效的早期診斷手段外，較低的手術切除率也是制約胰腺癌治療效果的重要因素。究其原因主要是其解剖位置的特殊性以及早期即可向周圍浸潤，易侵犯與其相鄰的周圍大血管，尤其以SMV-PV多見。以往多數學者一直將腫瘤是否侵犯PV、SMV作為判斷胰頭癌能否切除的標志之一，這導致了胰腺癌根治性手術切除率低，術后易復發。自從1973年Fortner[1]提出胰腺癌分別聯合門靜脈(PV) 、腸系膜上靜脈(SMV)、腸系膜上動脈(SMA)、肝動脈(HA)和腹腔干(CA)等血管切除的區域性胰腺切除術(regional pancreatectomy，RP)以來，有關胰腺癌術中聯合SMV-PV切除的必要性及術后并發癥與預后的關系備受關注。研究認為胰腺癌的血管浸潤與腫瘤手術密切相關。聯合SMV-PV切除的胰腺癌根治術在胰腺癌的治療效果上有積極的意義。

雖然區域性胰腺切除術也包含了門靜脈及腸系膜上靜脈的切除，但兩者還是有區別的[2]。前者聯合切除胰腺癌周圍血管，清除癌腫周圍淋巴結、神經叢、軟組織以便使原本難以切除的胰頭癌達到根治，根治平面更廣泛[3]。術中應做到骨骼化肝動脈、門靜脈、腸系膜上動脈(SMA)和腸系膜上靜脈(SMV)，連同腹腔干上緣至腸系膜下動脈之間的淋巴及神經纖維組織一并切除。術后病理檢查應為標本固定后斷端4處縱切距切緣5 mm處無癌細胞。而后者是SMV-PV同癌腫難以分離，阻礙標準胰十二指腸切除術，為達到肉眼根治之目的而采用的手術，其手術適應證[4]相對前者更嚴格?；颊呓涍^影像學檢查后確定腫瘤無胰外轉移，未侵犯腸系膜上動脈及腹腔干，腫瘤未完全包繞SMV、PV方可行聯合SMV-PV切除的胰十二指腸切除術。術后病理檢查腫瘤切緣癌細胞應為陰性[5]。

陳福真[6]發現，大多數胰腺癌行胰十二指腸切除術時無證據顯示肉眼可見的SMV-PV侵犯，進一步行SMV-PV切除術后通過術中細胞學檢查大多數SMV、PV已受癌細胞浸潤。一般認為，術中發現腫瘤與SMV、PV無法分離即視為血管受侵，但在這種情況下有37%～50%的患者其實僅為粘連，術后病理證實并無靜脈管壁受累，這部分病例手術切除效果往往比較好，若放棄手術則失去了根治的機會。另外，當腫瘤與PV及SMV能夠勉強分離時，Ishikawa等[7]發現，30%病例的血管壁與腫瘤接觸面行細胞學檢查時能夠找到癌細胞，對這部分病例應切除部分受累血管，否則極易殘留腫瘤組織，引起術后復發。我們的資料同樣證實，腫瘤肉眼侵犯血管壁，但病理提示血管壁未侵及，僅為粘連。聯合SMV-PV切除的目的是為了爭取獲得根治性切除及手術切緣的陰性。

李森等[8]從臨床應用的角度測量了術中胰腺鉤突內SMV及PV的長度，并在同期測量新鮮成年尸體的SMV、PV長度。104例肝蒂內PV長度，男性為(5.8±2.0)cm，女性為(5.5±0.8)cm；54例胰腺鉤突內段SMV長度，男性為(3.7±0.8)cm，女性為(3.5±0.6)cm；切除胰十二指腸后胰腺鉤突內SMV段縱向折疊范圍平均4.0 cm，最長達5.2 cm。提示胰腺癌聯合受浸潤血管切除在一定范圍是可行的，為聯合SMV-PV切除的胰十二指腸切除術提供了解剖學支持。我們的資料顯示，1例患者血管受侵達5 cm，予以行人造血管代替。

聯合SMV-PV切除的胰腺癌根治術是在保留肝臟動脈血供的前提下，阻斷門靜脈及其屬支靜脈。其安全時限可以超過第一肝門的阻斷時限，必要時可以采用間歇法阻斷血管。彭承宏等[9]在胰十二指腸聯合門靜脈切除治療胰頭癌時行SMV-PV切除及血管吻合中，對于門靜脈的阻斷時間最短為20 min，最長為30 min，平均為26.7 min。我們認為在有熟練血管吻合技術的前提及間歇法的采用，門靜脈阻斷在30 min以內是安全的，否則應行轉流術[10-11]。當然在阻斷期內發現小腸靜脈的怒張仍須及時松弛阻斷。阻斷期須適當加快補液速度，補償回心血量的減少。

Howard等[12]比較了聯合SMV-PV切除和未行血管切除的標準胰腺癌根治術。行血管切除者的1年生存率為83%，中位生存期為13個月；未行血管切除者分別為60%和12個月。因此，他們認為聯合SMV-PV切除在胰腺癌根治術中有重要意義。Bold等[13]統計了聯合SMV-PV切除的胰腺癌根治術的并發癥發生率，胰瘺3.2%，肝膿腫3.2%，腹腔感染1.6%，胃腸道出血(應激性潰瘍)4.8%，平均手術時間10.8 h，平均住院時間兩周。我們的資料同樣證實聯合SMV-PV切除的胰腺癌根治術并未增加手術風險及術后并發癥的發生。

近年對胰腺癌血管浸潤的研究不斷深入，隨著影像學的不斷發展，病理技術的不斷提高，人們越來越認識到聯合SMV-PV切除的胰腺癌根治術切除在胰十二指腸切除術中的意義，但依靠現有的技術依然很難明確腫瘤浸潤血管的范圍，所以強調聯合SMV-PV切除術的重要性，不僅對于提高手術切除率，而且更能延長胰腺癌患者的術后生存期，這對于遠期治療效果有重要意義。

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[3] 王春友.胰腺癌根治性手術的反思及目前需要重新認識的幾個問題.臨床外科雜志,2005,4:195-196.

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2012-11-26)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.014

200120 上海，同濟大學附屬東方醫院(王健)；南京大學醫學院附屬鼓樓醫院普外科(謝敏、包善華)

包善華，Email:baoshanhua@126.com