直腸類癌46例的診治分析

趙 波， 高 楓， 唐衛中

目前研究發現類癌約占全部惡性腫瘤的0.49%，發病率每年以3.83/100 000速度上升，近年來，尤其在亞洲結直腸類癌發生率有明顯升高的趨勢[1-2]。直腸類癌與其他類癌不同，通常不分泌活性物質，不出現類癌綜合征，臨床癥狀與直腸癌相比更不典型?，F總結我院1999年1月至2011年12月收治的46例直腸類癌，并結合文獻，對直腸類癌的臨床表現、診斷及治療方法作一總結分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 46例直腸類癌中男25例(54.3%)，女21例(45.7%)，男女比為1.19∶1；年齡19～83歲，平均年齡46.5歲。臨床表現為血便14例(30.4%)，排便習慣改變8例(17.4%)，肛門不適5例(10.9%)，肛門腫塊突出3例(6.5%)，腹脹腹痛9例(19.6%)，無明顯癥狀體檢時發現7例(15.2%)。腫瘤距肛門≥7 cm 14例(30.4%)，<7 cm 32例(69.6%)。腫瘤大?。?1 cm 22例(47.8%)，均局限于黏膜層，無肌層受侵；1～2 cm 18例(39.1%)，其中侵及固有肌層6例；>2 cm 6例(13.1%)，均有肌層受侵，其中1例穿透肌層達漿膜下。轉移情況：4例淋巴結轉移(8.6%)，1例肝轉移(2.1%)。

1.2 診斷 所有病例均行直腸指檢，30例可觸及直腸壁硬結樣腫物。均經肛門鏡及纖維結腸鏡檢查并取活檢確診為直腸類癌，同時行直腸及盆腔CT檢查評估腫瘤與周圍組織關系、淋巴結轉移等情況。免疫組化檢查：Syn陽性41例，CgA陽性26例，NSE陽性19例，CEA及CA199均為陰性。

1.3 治療 43例接受手術治療，其中Miles術3例(7.0%)，Dixon術4例(9.3%)，結腸鏡下黏膜切除12例(28.0%)，經肛門局部切除21例(48.8%)，直腸部分切除3例(7.0%)，3例拒行手術放棄治療。所有手術患者術后均未行輔助性放化療。

1.4 隨訪 術后2年內每3個月定期復查1次，2年后每隔6個月復查1次，最后隨訪時間為2012年6月。46例中隨訪39例，7例失訪，隨訪時間6～60個月，平均隨訪時間(46.9±19.3)個月。其中，腫瘤直徑≤2 cm的40例隨訪36例，平均隨訪時間(47.3±19.8)個月，無復發病例。>2 cm的6例中隨訪3例，1例術后3個月腹腔廣泛轉移，家屬放棄治療；1例于28個月后死于腫瘤復發并肝轉移；1例吻合口復發，再行手術治療，目前情況尚可。

2 討論

2.1 直腸類癌的特點 直腸類癌具有獨特的生物學特性及臨床特征，且生長較為緩慢屬于胺前攝取脫羧(APUD)細胞系統腫瘤，通常來源于腸道的嗜鉻細胞和神經內分泌細胞[3]。其胞漿中含有能沉積銀鹽的顆粒，因此又被稱為嗜銀細胞癌。直腸類癌的發生率及發生部位與種族和遺傳密切相關，研究認為白種人直腸類癌發生率比黑、黃種人低[4]。類癌的好發部位在亞洲與歐美也有差異，亞洲以直腸類癌最常見，歐美則好發于小腸。日本學者對消化道類癌好發部位進行了研究調查，結果顯示直腸、結腸、闌尾、小腸分別占88.6%、8.2%、2.3%、0.9%[5]。從我院收治的消化道類癌分布特征分析，也以直腸類癌為主，1999年至2011年共收治46例直腸類癌，占所有消化道類癌的83.6%。直腸類癌是一種相對少見的直腸腫瘤，其生物學行為復雜，大多數類癌為良性表現，但仍有小部分呈侵襲性生長且可發生轉移，具備惡性腫瘤的特征。目前臨床上將類癌大小與腫瘤浸潤深度視為評估類癌惡性程度的兩個重要參數。有研究證實約有60%的直腸類癌病理切片檢查腫瘤<1 cm，在這類患者中發生轉移的不到2%；而腫瘤大小在1.0 cm和1.9 cm的直腸類癌發生轉移的比率分別為10%～15%和60%～80%，>2cm且有肌層浸潤時轉移率高達90%[6]。本組直腸類癌<1 cm的占47.8%，1～2 cm的占39.1%，>2 cm占13.1%，且腫瘤大小直接與肌層受侵相關。

2.2 直腸類癌的臨床表現 直腸類癌早期無特異性臨床癥狀，多在直腸指檢和腸鏡檢查時偶然發現。伴隨病情進展，可出現大便次數增多、黏液血便、肛門疼痛、里急后重感等排便習慣改變。本組臨床表現為血便14例，排便習慣改變8例，肛門不適5例，腹脹腹痛9例。因直腸類癌所含激素無活性，故臨床上類癌綜合征的表現極為少見。本組無類癌綜合征病例。

2.3 直腸類癌的診斷 直腸類癌的診斷主要依靠直腸指檢及內鏡檢查。由于直腸類癌一般較小，多數≤1 cm，呈類圓形，黏膜下可觸及硬結，內鏡活檢時可從結節中心深取組織或高頻電切全瘤即可確診[7]。由于臨床表現無特異性，因此診斷及鑒別診斷通常主要依靠病理學檢查，直腸類癌病理學特征為胞漿中含嗜銀顆粒，且細胞形態及大小規整。免疫組化檢查對于確定類癌的診斷至關重要。Syn、CgA及NSE是較為常用的神經內分泌標記物，本組均行免疫組化檢查，其中Syn陽性41例，CgA陽性26例，NSE陽性19例，而CEA及CA199則均為陰性。另外，直腸及盆腔CT或MRI檢查能較準確的判斷有無淋巴結轉移及類癌浸潤等情況。

2.4 直腸類癌的手術治療 手術切除是直腸類癌最有效的治療手段，合理地選取手術范圍是治療的重點。目前普遍認為對于腫瘤直徑<1 cm且局限于黏膜層的直腸類癌行內鏡黏膜下切除安全可靠，且可保留肛門功能。本組結腸鏡下黏膜切除12例，經肛門局部切除21例，隨訪期內未見腫瘤復發或轉移。對于>2 cm或有肌層浸潤者應行Dixon或Miles手術。本組7例行根治手術者均有肌層受侵，其中1例侵達漿膜下，7例中獲訪3例，1例腫瘤復發并肝轉移死亡，1例術后3個月腹腔廣泛轉移放棄治療，另1例情況尚可。對于1～2 cm且未侵及肌層的類癌應行局部擴大切除術，術后視病理結果再決定是否追行根治性手術。

2.5 直腸類癌的預后 直腸類癌術后必須定期隨訪，定期行B超或CT檢查，及早發現腫瘤復發或轉移。目前認為其預后和腫瘤直徑、肌層浸潤、脈管浸潤及核分裂率相關[8]。美國癌癥研究所(NCI)把類癌分為三類：局限型(腫瘤局限于原發器官)、局部轉移型(局部浸潤或局部淋巴結轉移)及遠處轉移型(侵及遠處器官)。研究表明，由NCI分類調查類癌患者5年生存率分別為77%、63%、27%[9]。本組資料顯示，腫瘤直徑≤2 cm的患者隨訪6個月～5年，無復發病例，直經>2 cm的有3例發生復發轉移。類癌的發病機制復雜，van de Wetering等[9]研究認為β-catenin具有促進上皮細胞增殖以及促使結直腸類癌形成的作用。也有報道稱類癌與染色體1 p雜合性缺失有關[10]。我們今后也會進一步開展直腸類癌分子生物學方面的研究，以更準確地評估其預后。

總之，直腸類癌具潛在惡性，外科醫生在治療直腸類癌時要根據腫瘤大小和浸潤深度選擇合適的手術方式，術后定期復查，嚴格監測腫瘤復發及轉移情況。

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