應用氣機升降理論探析經方治療“咳嗽上氣”

徐鐵有

（北京市延慶縣中醫醫院，北京 102100）

1 氣機升降理論為臨床治療疾病的基本理論

氣機升降理論是中醫學理論的重要組成部分［1］。其源于黃帝內經，歷經張仲景、金元四家、張景岳、黃元御、周學海以及張錫純等醫學大家的發揮，逐步形成了系統完整的學說。氣機升降普遍存在于自然界中，如《素問·六微旨大論》言“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而變作矣”。氣機升降既是生理之本，又是病理之源，如《素問·六微旨大論》言“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生、長、壯、老、已，非升降，則無以生、長、化、收、藏。是以升降出入，無器不有”。從而可以看出氣機升降與臟腑的生理、病理變化及治療有著密切聯系，而在臨床上運用氣機升降理論分析、解釋病因病機、癥狀表現和預后轉歸，治療現代臨床各種疾病，往往受到事半功倍的療效，充分顯示了氣機理論的臨床實用價值。

2 《傷寒論》與氣機升降理論

仲景在繼承 《內經》升降理論的學術思想的基礎上，首先將升降理論應用于臨床實踐。如太陽病治以汗法是太陽主開的理論指導；陽明病用下法是陽明主闔理論的應用；少陽病和解之法是少陽為樞理論的體現，這些治法均體現了升降理論的應用。如后世提出太陽病是營衛出入之機失調；陽明病是陽土之氣不降；少陽病是氣機升降道路不暢；太陰病是陰土之氣不升；少陰病是心腎水火升降失常；厥陰病是氣血升降逆亂［2］。同時將升降理論貫穿于六經辨證，如運用氣機升降理論解釋六經病證病機；運用氣機升降理論認識六經傳變以及運用升降理論指導治法用藥等，充分顯示了仲景結合臨床將升降出入理論融入辨證施治和處方用藥中。仲景認為無論外感六淫、內傷情志抑或失治誤治均可導致氣機升降失調，而其記載的與氣機升降失調有關的許多證候以及遣方用藥的特點是其對氣機升降理論運用的典型范例。

3 咳嗽上氣的氣機升降臨床證治

3.1 氣機升降失常引起咳嗽的病理機制 《醫源》云“咳嗽雖說有五臟六腑之分，內傷外感之別，而咳嗽之因，大要有三：一由氣之滯而不宣；一由氣之逆而不順；一由氣之虛而不固”，說明咳嗽是氣機升降失調引起的臨床癥狀。后世學者將咳嗽從郁證辨治，從氣機升降理論上闡述了表郁、里郁（氣郁、痰飲郁、火郁）以及表里同郁等3個方面引起咳嗽的病理機制［3］。仲景將咳嗽上氣與肺痿肺癰歸為一節，可以從一個方面理解為肺痿、肺癰的基本癥狀是咳嗽上氣。黃元御認為脾土是氣化升降之樞機，是維持臟腑氣機升降有序，保證人體下溫上清，水火既濟的基礎。正如其言“升水木而降火金，其權在土，土氣不運則四維莫轉”，“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降，則心肺亦降，故金水不滯，火降則水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣善運也”，故而在《四圣心源·咳嗽根原》中指出“咳嗽者，肺胃之病也，胃土右轉，肺金順下，霧氣降灑，津液流通，是以無痰，呼吸安靜，上下無阻，是以不嗽。胃土上逆，肺無降路，霧氣堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發作”。

3.2 經方治療咳嗽上氣 《素問·咳論》“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內外合邪，因而客之，則為肺咳”，從而可以分析得出咳嗽之證，多因于胃逆而肺寒，故仲景治療咳嗽多用干姜、細辛之類。

3.3.1 越婢加半夏湯證治 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》言“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”。此證屬于表邪外束，陽明胃氣上沖，肺無降路，氣阻于上焦，出現上述癥狀，故而用用石膏、麻黃清金而發表，半夏降逆而下沖，生姜、甘草、大棗培土而和中。

3.3.2 小青龍加石膏湯證治 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》言“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”。此證屬于表邪外束，內有停飲，肺無降路，則通調水道失常，水飲停于心下，則氣阻而發喘咳，肺熱而生煩躁，以甘草、麻黃、桂枝補中氣而瀉營衛，心下水飲化汗而外泄，芍藥、半夏清膽火而降胃逆，干姜、細辛、五味子下沖氣而止咳喘，石膏涼肺蒸而除煩躁。

3.3.3 厚樸麻黃湯、澤漆湯證治 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》言“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。脈沉者，澤漆湯主之”?？榷}浮者，其病在上，是表邪外束，里氣上逆，肺金郁阻而不降。厚樸麻黃湯，麻黃發表而散寒，石膏、小麥清金而潤燥，厚樸、杏仁、干姜、細辛、半夏、五味子破壅而降逆；咳而脈沉者，其病在下，是水邪上泛，相火壅阻，肺金受阻通調水道失調而致咳嗽上氣。澤漆湯中人參、甘草培土補中，半夏、生姜降逆而驅濁，紫參、白前清金而破壅，桂枝、黃芩疏木而瀉火，澤漆決瘀而瀉水。

3.3.4 射干麻黃湯證治 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》言“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。風寒外閉，肺氣郁阻，逆沖咽喉，瀉之不及，以致呼吸堵塞，聲如水雞，這是由于陽衰土濕，中氣不運，易感外邪，里氣愈郁，胃土上逆，肺無降路，皮毛閉塞，邪氣不得外泄，逆行上竅，沖塞上竅而致水雞聲。方中射干、紫苑、款冬、五味子、細辛、生姜、半夏，下沖逆而破壅塞，大棗培脾土而養脾精。麻黃發汗而瀉表寒。

3.3.5 麥門冬湯、皂角丸證治 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》言“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”，“咳逆上氣、時時唾濁，但坐不得眠，皂角丸主之”。土虛胃逆，相火莫降，刑克辛金，肺氣逆沖，上竅壅塞，故火氣上逆，咽喉不利，麥門冬湯，甘草、大棗、人參、粳米補中化氣，麥冬、半夏清金而降逆；咳逆上氣，時時唾濁，此由肺氣壅閉而致，皂角丸利氣而破壅。

4 氣機升降理論對肺癌相關咳嗽治療的啟示

肺癌是呼吸系統最常見的惡性腫瘤之一，其中臨床常見咳嗽纏綿難愈，不僅影響患者生活質量，且阻礙進一步治療。臨床上運用經方（甘草干姜湯、麻黃附子細辛湯、小青龍湯）治療肺癌咳嗽頑疾療效較好［4］。肺腫塊的形成亦為氣機升降失調引起，主要是由于各種原因（外邪、內傷）導致肺的升降功能失調，抑或陽明胃土受損，氣機下降功能失調，胃土不降，肺氣上逆，長期引起痰瘀膠著，而致腫塊。腫塊反過來又引起致肺氣失宣，肅降失常，痰氣交阻而喘息咳嗽。因而通過本文從氣機升降理論分析咳嗽的緣由，從治法治則上分析治療肺癌咳嗽的基本原則應以“通”、“降”為基本要點，兼顧通條里氣，培土補中以祛生痰瘀之源。

5 小 結

經方組方嚴謹，義理精深，療效顯著，常被后世醫家應用于臨床。但對于經方組方原則的研究一直是研究的重點和難點，從氣機升降理論探討經方治療咳嗽，可使臨床應用中藥有據可循，并且具有針對性，也可為研究經方組方原則提供一條可行的途徑。治咳之方無論散寒祛風，還是除濕化痰，總以調理氣機，恢復氣機升降出入為要，以達表氣暢通，里氣條達為目的，則在臨床治療上總會收到事半功倍的效果，因而應重視運用氣機升降辨證治療咳嗽的理論。

［1］魏銘，劉立華.氣機升降與肺脾病證［J］.實用中醫內科雜志，2013，27（1）：57-59.

［2］曾慶利，張德新，賴展少.從氣機升降談六經病病機［J］.四川中醫，2006，24（2）：31-33.

［3］曹毅.試論咳從郁治［J］.國醫論壇，2002，17（6）：18-19.

［4］張霆.運用經方治療肺癌頑咳三案［J］.遼寧中醫雜志，2007，34（11）：1634-1635.