糖尿病酮癥酸中毒合并高滲26例臨床分析

王 與

(廣東醫學院附屬第三醫院內分泌科，廣東 茂名 525000)

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糖尿病酮癥酸中毒合并高滲26例臨床分析

王 與

(廣東醫學院附屬第三醫院內分泌科，廣東 茂名 525000)

糖尿病;酮癥酸中毒;高滲

糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病性高滲是糖尿病兩個嚴重的急性并發癥，因病理基礎相似，兩種情況可并存，此時代謝紊亂已非常嚴重，治療搶救很棘手，因此，掌握其發病特點，有益于提高療效。本研究將廣東醫學院附屬第三醫院2002年8月至2012年1月收治的26例糖尿病酮癥酸中毒合并高滲患者臨床資料作回顧性分析，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

自2002年8月至2012年1月，收住院糖尿病(按WHO糖尿病診斷標準)同時合并酮癥酸中毒和高滲患者26例。1型糖尿病8例，其中成人遲發1型糖尿病2例。男11例，女15例，年齡14～73歲，平均(42.7±8.4)歲。病史半月～32年，平均(11.6±4.9)年。誘因：感染10例，其中肺部感染3例，糖尿病足1例，皮膚感染1例，胰腺炎1例，牙周膿腫1例，泌尿系感染1例。輸注葡萄糖3例，腦梗塞1例，心肌梗死1例，停用胰島素1例，余患者為初發未曾確診的糖尿病患者。

1.2臨床表現

深昏迷4例，淺昏迷5例，嗜睡8例，譫妄2例，余患者清醒。22例患者有先多尿后少尿過程，血壓下降，脈搏細速，呈脫水貌，12例有深大呼吸，6例有爛蘋果味。

1.3實驗室檢查

血糖34.7～90.1 mmol/L，平均(42.7±8.1)mmol/L。滲透壓336～392 moSm/L，平均(357.1±19.6)moSm/L。血酮體0.69～6.71 mmol/L，平均(2.48±0.62)mmol/L。血鈉正常范圍10例，16例增高，范圍146～170.1 mmol/L，平均(153.7±4.54)mmol/L。入院時血肌酐增高19例，范圍231～462 mmol/L，平均(289±32)mmol/L，高血鉀3例，低血鉀6例，余正常。

1.4治療與轉歸

入院后立即給予補充液體，小劑量胰島素持續靜滴，根據電解質紊亂的類型決定補液的類型，據中心靜脈壓、尿量、心功能及腎功能調整補液量。不同病因及慢性并發癥情況給予相應抗炎，營養心肌、改善循環等治療，一級護理、吸氧、監測心率、血氧飽和度等整體護理措施。死亡4例。死亡原因：1例為32歲1型糖尿病，肺部感染出現心衰、腎衰；1例63歲遲發1型糖尿病并足感染，感染性休克;1例大面積腦梗死；1例重癥胰腺炎，感染性休克均搶救無效死亡。治愈22例，滲透壓降至正常時間2～7(平均3.6)d，血酮體正常1～6(平均2.4)d。出院時血肌酐升高仍有5例，余患者恢復正常。出院后應用胰島素18例，余改口服藥物治療。

2 討 論

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病較常見的急性并發癥，多數是在感染、脫水、停藥或出現腦梗死、心肌梗死等急劇病情變化時出現。其發生機制為：胰腺分泌胰島素急劇減少和伴有胰島素抵抗，葡萄糖利用障礙，導致體內脂肪分解產生乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮，這些酸性物質在體內大量堆積就會產生酸中毒。酮體自肺和腎排出時帶走大量水分，葡萄糖自腎排出時產生滲透利尿作用，糖利用障礙使蛋白質及脂肪分解加速，大量酸性代謝產物排出，加重水分丟失，加上感染發熱、惡心、嘔吐等因素使機體入少出多，嚴重脫水可達體重的10%；而高滲則是在和酸中毒相同的誘因或無明顯誘因情況下出現的極度高血糖，嚴重失水，血液濃縮，機體缺水可達體重的12 %，病情重，病死率可達30%～70%[1]。酮癥酸中毒和高滲也可能合并存在，而且此種情況臨床并不少見，合并存在的情況占糖尿病酮癥酸中毒的20%～40%[2]，此時循環障礙更嚴重，血管收縮，血液黏滯度高，易出現腦梗塞、心肌梗死、腎功能衰竭等情況，增加了搶救難度，降低了搶救成功率。

由本組患者的腎功能來看，70.1%患者出現血肌酐增高，68.4%患者隨著高滲及酮癥的糾正，腎功能能恢復到正常，這和很多研究一致[3]?？紤]是因脫水導致的腎前性腎功能衰竭以及患者處于高代謝狀態，而患者糖利用障礙，能量來源以大量肌蛋白的分解代謝為主，故血肌酐、尿素明顯增加，患者經及時補液、補鉀、降糖后，病情迅速得到糾正[4]。

從本組患者的資料愈后情況可知，患者出現高鈉的病例有16例，與有些報道的高滲主要是糖升高而血鈉升高較少不同[5]，可能是因兩組患者的一般情況有所不同所致。治療上本組仍應用小劑量胰島素加生理鹽水靜滴為主要治療方案，患者死亡4例，病死率15.4%，與國外大多報道的10%～50%病死率相符[6]。搶救失敗的患者多是合并感染出現感染性休克及低血容量休克的患者，患者都是病史比較長，并發癥比較多且重。

從本研究總結的26例患者的發病誘因、臨床特點、治療方法及愈后的情況可見，診治糖尿病患者時應監測血糖、血鈉及滲透壓等項目，注意有無并發癥等情況發生。對存在的問題早發現、早解決，避免發生多種急性并發癥并存這種危害患者生命安全的情況。

[1] 葉任高，陸再英.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2004：809.

[2] Chu C H,Lee J K,Lam H C，et al.Prognostic factors of hyperglycemic hyperosmolar nonketotic state[J].Chang Gung Med J，2001，24(6):345-351.

[3] 鄧 文，張 嘉，鄒大進.以急性腎功能衰竭為主要表現的高滲綜合征一例報告[J].第二軍醫大學學報，2000，21(11)：1070.

[4] 陶松桔，劉小婷，尹支農，等.不同補液方式搶救高滲性非酮癥糖尿病昏迷療效對比研究[J].中國現代醫學雜志， 2003，13(23)：122-123.

[5] 黃 卓，雷閩湘.63例高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床分析[J].中國現代醫學雜志，2005，15(6)：938-940.

[6] Chiasson J L,Aris-Jilwan N,Bélanger R,et al.Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state[J].CMAJ，2003，168(7):859-866.

1673-2995(2013)04-0264-02

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王 與(1969-)，女(滿族)，副主任醫師,在讀碩士.

2013-05-10)