緊張型頭痛臨床發病機制及治療手段研究進展

王軍民，馳欣杰，王金成

(吉林醫藥學院附屬醫院神經內科，吉林 吉林 132013)

·綜 述·

緊張型頭痛臨床發病機制及治療手段研究進展

Thepathogenesisandtherapyoftension-typeheadache

王軍民，馳欣杰，王金成

(吉林醫藥學院附屬醫院神經內科，吉林 吉林 132013)

緊張型頭痛是成年人中最常見的頭痛類型，其發病與社會心理壓力、焦慮、抑郁、精神因素、肌肉緊張、濫用止痛藥物等有關。緊張型頭痛的病因的認識尚不統一，發病機制至今尚未明確，目前仍在從多方面進行研究，至今包括頭痛和肌肉之間的關系、頭痛和抑郁之間的關系，甚至“緊張”是指肌肉緊張還是精神心理學的概念均存在著不同的認識。緊張型頭痛的治療可分為藥物和非藥物治療。不論單獨應用中藥或與西藥聯合治療，甚至配合物理及心理治療均可獲得良好的療效。

緊張型頭痛；發病機制；藥物治療；非藥物治療

緊張型頭痛(Tension-type headache，TTH) 也稱為肌收縮性頭痛，是成年人中最常見的頭痛類型，1988年Daroff在新的國際頭痛分類中將精神性頭痛和肌收縮性頭痛，統稱為緊張型頭痛[1]。是一種頭部的緊束、壓迫或鈍痛感，更典型的是具有束帶感。作為一過性障礙，緊張型頭痛多與日常生活中的應激有關，但如持續存在，則可能是焦慮癥或抑郁癥的特征性癥狀之一。緊張型頭痛發病率很高，大多數病人伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀，多因精神緊張、工作疲勞等誘發，月經來潮或更年期亦可加重[2]，其對人們生活、工作以及對社會經濟的影響是巨大的[3]。

1 緊張型頭痛的病因

緊張型頭痛臨床上極為常見，以女性略多，多在30歲前后發病。導致緊張型頭痛的原因主要有繁重的學習、工作壓力造成的精神緊張、情緒異常以及嚴重睡眠不足等，使腦血管供血發生異常，引起腦血管痙攣，從而導致頭痛發作。

2 發病機制

緊張型頭痛屬于原發性頭痛中最常見的類型之一，多年以來，雖然許多學者對緊張型頭痛病因和發病機制進行了大量的研究和探討工作，但對其病因的認識尚不統一[4]，發病機制至今尚未明確。多數學者認為緊張型頭痛的發病與社會心理壓力、焦慮、抑郁、精神因素、肌肉緊張、濫用止痛藥物等有關?，F將近年以來，緊張型頭痛發病機制的研究狀況概述如下。

2.1顱周肌肉疾患和中樞敏化及調節功能障礙與TTH 的關系

Sakai等[5]采用一種新型非侵入法來測量顱周肌肉的緊張度的研究，發現肌肉緊張度與年齡、血壓和肩部僵硬的主觀感覺無關，非侵入法測量的肌肉緊張與檢查者觸診所得肌肉硬度分值相關。近年來，多數作者的研究發現慢性緊張型頭痛患者的痛閾降低，提示其中樞痛覺機制可能受到了損害。對于 TTH 患者顱周肌患和頭痛之間的關系，Jensen等[6]曾對其亞型 CTTH和ETTH各28例，通過觸痛定量、壓痛閾值、熱痛閾值和顳肌及斜方肌肌電活動進行觀察。結果發現在CTTH伴有顱周肌肉疾患者，其觸痛顯著，對機械性刺激的疼痛呈過敏反應，即觸痛越顯著，其對機械性刺激反應也越敏感，并且肌電活動也顯著增加，但對熱痛刺激閾值并無異常，在ETTH患者則上述改變均不明顯。Marina等[7]認為肌肉壓痛是引起頭痛發作的原因而非結果，它是由皮層水平的一種疼痛感知過度調節的[8]。

2.2神經介質代謝紊亂與TTH的關系

彭有敬等研究發現，興奮性氨基酸、P物質(Substance P，SP)、細胞內鈣離子和蛋白激酶(PKs)都可能參與了疼痛的發生。緊張型頭痛患者血小板中5-羥色胺(5-HT)含量降低，可能與這些患者經常使用鎮痛劑有關，因為鎮痛劑可降低血小板內的5-HT含量，另一方面說明中樞神經系統中5-HT參與的痛覺調節系統可能存在異常[9]；TTH患者頭痛發作期唾液中SP含量顯著升高。CTTH患者血小板一氧化氮合酶(NOS) 活性的增加，反映了脊髓或三叉神經及脊髓上參與對肌筋膜傷害性刺激調節，從而導致中樞致敏的NOS 活性上調，NOS活性增加似乎與5-HT水平低下有關，尤其有止痛藥濫用患者更明顯，這又可能導致CTTH患者中樞的致敏[10]。

2.3中樞調節機制異常

有研究認為中樞性機制是引起慢性緊張型頭痛的主要因素[11]。近年來神經電生理研究技術應用為TTH的病理生理機制提供了新的依據,特別是外感受抑制試驗模式(Exteroceptive suppression patterns，ESP)被廣泛地認為是研究TTH疼痛機制客觀的標準方案。TTH患者抑制性中間神經元的興奮性降低或抑制過度，導致邊緣系統發放的神經沖動傳導不良或被阻斷，繼而引起ESP縮短或消失。研究顯示CTTH的ESP2則表現為時限縮短，是抑制性中間神經元的興奮性降低或抑制過度的結果，TTH是由于中樞性疼痛調節機制異常引起的[12]。

2.4TTH與血管性頭痛的關系

目前有學者研究證明，緊張型頭痛伴顱周壓痛的患者一側的椎動脈、基底動脈的血流速度顯著較無顱周壓痛的緊張型頭痛患者高[13]，提示了腦血管因素也同時參與其中。Hannerz等將CTTH患者先仰臥位，分別采用舌下含化硝酸甘油和頭部放低位來誘發頭痛，結果健康對照組未能誘發出明顯的頭痛，而CTTH患者的頭痛強度加劇，并且頸部二維多普勒超聲檢測頸總動脈的管徑和血流，發現頭痛的強度增加和管徑增大有關，即管徑加大、頭痛強度增加、管徑變小、頭痛強度也減弱。但頭痛強度和血管內的血流變化無關[14]。

2.5心理因素與TTH 的關系

緊張型頭痛患者存在不同程度的焦慮和或抑郁等情感障礙[15]。Diamond等[16]指出焦慮、緊張、壓力及心理性遺傳因素可能會導致CTTH。緊張型頭痛發病與社會心理壓力、焦慮、抑郁、精神因素、肌肉緊張、濫用止痛藥等有關。而焦慮、抑郁狀態加劇，產生病情惡化和慢性化的患者很多[17]。抑郁導致TTH的神經生物學機制可能是由痛覺上行控制通路的中樞致敏所致，抑郁增加了TTH的發作。Cathcart等[18]就誘發相關情緒和ETTH之間的關系做了生物心理學的實驗研究。他們采用激活-失活形容詞檢測量表(the Activation-Deactivation Adjective Check List，ADACL)將誘發的力量、厭倦、緊張和安靜作記分定量分析。結果發現ETTH 患者的緊張水平高于對照組，即使在不頭痛時也高。另外在非頭痛期，其緊張水平則顯著低于頭痛期。因此認為緊張和頭痛之間是有關系的。

總之，TTH是多種病理機制參與的多因素紊亂，肌筋膜和周圍神經因素可能是引起ETTH 的主要因素，而中樞性機制是引起CTTH 的主要因素。多數研究認為TTH 最常見發病原因是壓力、精神緊張和疲勞，中樞性原因也包括在內[19]。由此看來，緊張型頭痛的病因及發病機制仍有待于進一步的研究。

3 緊張型頭痛的臨床表現

1)雙側頭痛；2)頭痛性質為壓迫樣或緊縮樣(無搏動性頭痛)；3)輕到中度疼痛；4)日常體力活動如步行或上樓不會加重頭痛；5)不歸因于其他疾病。一般不伴有惡心或嘔吐(可能伴厭食)，不伴有畏光或怕聲，或者兩者中只具備一項。ETTH 持續30 min～7 d。CTTH持續數小時或呈持續性，部分患者還伴有頭暈、惡心、失眠、焦慮、抑郁、情緒不穩、頸痛等癥狀。

4 緊張型頭痛的診斷標準

目前對緊張型頭痛的診斷與分類主要遵循2004年第2版《國際頭痛疾病分類》(ICHD2 Ⅱ)[20]，根據發作頻率和持續時間將TTH分為四個亞型:①偶發發作性緊張型頭痛;②頻發發作性緊張型頭痛;③慢性緊張型頭痛，以上三型又各自分為伴或不伴顱周壓痛兩種;④可能緊張型頭痛，包括可能偶發發作性緊張型頭痛，可能頻發發作性緊張型頭痛，可能慢性緊張型頭痛。

5 緊張型頭痛的治療

因緊張型頭痛的發病機理不清楚，所以治療藥物的選擇上多采用溫和的非麻醉性止痛劑，借此減輕癥狀，其中主要是非類固醇性抗炎類藥物(NSAID)；還有肌松弛劑和輕型的鎮靜劑，抗抑郁的藥物常根據病情應用。一般以口服給藥方式為主，并且在短期應用，以免增加藥物的毒副作用。

5.1非甾體類止痛藥

TTH經典的治療藥物為阿司匹林和(或)對乙酰氨基酚,以及咖啡因或非甾體類抗炎藥(例如布洛芬等)的復方藥物制劑。治療TTH如果用非甾體類抗炎藥則需足量，最有效的劑量布洛芬(600～800 mg)、萘普生鈉(500～750 mg)、酮洛芬(75 mg)。盡量避免使用含有布他比妥的復方類止痛藥物，因其極有可能導致出現止痛藥攝入過量性頭痛。

5.2神經阻滯藥物治療

緊張型頭痛多數患者有焦慮、抑郁、緊張、情感障礙，有人認為苯二氮卓類藥物可明顯改善癥狀[21]。Bendtsen等[22]的研究表明非選擇性的5-HT再攝取抑制劑阿米替林對預防慢性緊張型頭痛有效，而選擇性的5-HT再攝取抑制劑西酞普蘭無效，推測阿米替林對慢性緊張型頭痛的預防機制并非由5-HT再攝取的抑制引起。王鎖良等[23]對比觀察3種神經阻滯療法治療發作性緊張型頭痛的臨床效果和并發癥。動態觀察治療前后患者頭痛發作程度、頻率、持續時間的變化，并對各組治療效果及并發癥進行比較。頭痛程度及治療效果以VAS 評分。3組患者治療前后頭痛頻率、持續時間和頭痛程度有顯著差異。

5.3抗抑郁藥物治療

有研究已表明，TTH可以繼發抑郁，而抑郁還可能提高已存在頻發頭痛患者的中樞敏感性。在TTH治療中給予鎮痛劑的基礎上加用5-HT再攝取抑制劑鹽酸舍曲林抗焦慮和抑郁治療CTTH 比鎮痛劑加用鎮靜、緩解肌肉痙攣藥療效要好，耐受性較好[24]。有作者[25-27]報道,單用或聯合抗抑郁藥治療CTH具有良好療效。國外研究證實抗抑郁治療在慢性緊張型頭痛治療中的有效性，甚至認為阿米替林是治療緊張型頭痛的首選藥物[28]。

從大量文獻中不難發現，目前治療緊張型頭痛的研究，綜合療法的報道明顯地增加，越來越多的學者認識到了綜合療法的優勢，綜合療法能顯著提高緊張型頭痛的治愈率，而且副作用少，不易產生耐藥性，對縮短療程也有很大幫助。

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1673-2995(2013)04-0266-04

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王軍民(1971-)，男(漢族)，副主任醫師，碩士.

2013-02-06)