腹腔鏡腫瘤術后穿刺孔轉移

劉全達，周寧新，陳軍周 (解放軍第二炮兵總醫院肝膽外科，北京100088)

自1987 年首例腹腔鏡膽囊切除(LC)實施以來，腹腔鏡的優勢得到充分顯現，目前腹腔鏡外科已廣泛應用于胸腹腔惡性腫瘤的診斷和治療。事實上，結直腸癌等腫瘤應用腹腔鏡技術可獲得等同開放腫瘤切除的手術效果;且腹腔鏡手術后疼痛、腸梗阻時間和住院時間更具優勢;遠期腫瘤效果和開放手術相當［1］。因此，與傳統手術相比，腹腔鏡外科治療癌癥的優勢顯著。

隨著腫瘤外科中腹腔鏡技術的普及應用，引起了對穿刺孔轉移(port-site metastases，PSM)現象的關注［2-9］。PSM 常見于:①隱匿性膽囊癌行腹腔鏡膽囊切除術后;②腹腔鏡腫瘤根治性手術后;③診斷性腹腔鏡探查后。PSM 多預示了腫瘤的晚期狀態，提示發生PSM 腫瘤患者的預后不良。例如僅有18.5%存在PSM 的膽囊癌患者生存超過2 年［7］。另有學者報道無PSM 的T2/T3 期膽囊癌患者的中位生存時間為42 個月，發生PSM 者僅為17 個月［9］。其他腫瘤亦是如此。

1 PSM 發生率和診斷

PSM 是指發生于腹腔鏡手術套管穿刺孔的腹壁轉移灶。1978 年Dobronte 報道了首例晚期卵巢癌并腹水患者腹腔鏡探查2 周后出現的PSM。腹腔鏡腫瘤術后PSM 發生率為0.6% ～21%［2-9］。對1993 年至2001 年 27 份大于 50 例腹腔鏡結直腸癌手術文獻復習發現 PSM 發生率為0.71%(28/3 942)［2］。泌尿系腫瘤腹腔鏡手術后PSM 發生率約為0.09% ～0.73%。對1992 年至2002 年間1 098 例腹腔鏡治療泌尿系惡性腫瘤患者的隨訪發現PSM 發生率為0.18%［5］。另一組國際多中心的10 912例腫瘤患者的PSM 發生率為0.12%［6］。意外膽囊癌患者LC 術后PSM 發生率高達14% ～29%。一組1999 年歐洲443個醫院對409 例意外膽囊癌的調查發現，其 PSM 發生率為17.1%［7］。對我院接受機器人手術的60 例膽管癌患者中位15個月隨訪，PSM 發生率為 3.3%［8］。

PSM 并非腹腔鏡所獨有，其發生率和傳統開放手術基本相當。結直腸癌開放手術后的切口轉移率為0.69% ～3.3%［4］;根治性腎切除術后切口轉移率為0.4%;開放膽囊癌術后的切口復發率為 6.5%［10］。

PSM 的診斷相對簡單，可通過查體觸診結合超聲、CT、MRI以及PET-CT(圖1)等影像學手段發現腹壁包塊，并通過病理學檢查確診。

圖1 結腸癌術后穿刺孔轉移瘤

2 PSM 發病機制

PSM 的發生存在許多假設［2-3］，包括切口直接種植、煙囪效應、煙霧化效應、外科技術因素、二氧化碳(CO2)氣腹及壓力、血液擴散、局部免疫受損等。一般認為PSM 發生是多因素作用的結果，但煙霧化促使腫瘤細胞轉移的假設未被證實。

2.1 腫瘤生物學因素

腫瘤生物學體現侵襲性的分期和分級對腫瘤復發有直接影響，絕大部分PSM 都見于晚期腫瘤患者。PSM 代表了腫瘤的一種擴散狀態，可作為生物細胞侵襲性的標志。泌尿系腫瘤中高級移行細胞癌(TCC)占了PSM 的絕大部分。Micali 等［6］多中心的13 例PSM 患者7 例為TCC(6 例為高級)，源自腹腔鏡切除腎上腺肺轉移癌(pT4/3 級)4 例，鱗狀陰莖癌實施腹腔鏡盆腔淋巴結清掃和非精原生殖細胞睪丸癌腹腔鏡后腹膜淋巴結清掃各1 例(Ⅱc 期)。腫瘤細胞通過血液擴散多有遠處轉移，導致單獨PSM 的可能性較低。

2.2 傷口因素

腫瘤細胞的傷口直接污染種植在PSM 形成中最為關鍵。侵出漿膜層或腹膜種植的晚期腫瘤，尤其是合并癌性腹水的患者，腹腔內極有可能存在有活性的游離腫瘤細胞。違反無瘤原則的操作，以及針對膽囊癌、膽管癌和未診斷的輸尿管TCC 等的腹腔鏡操作，都可能導致腫瘤細胞濺落入腹腔。這些具活性的腹腔內游離腫瘤細胞當存在套管周圍漏氣時會被轉運到穿刺孔部位，并污染術中器械和套管。反復更換污染器械或增加套管等操作，以及經穿刺孔取標本都會明顯增加腫瘤細胞污染傷口的風險，特別是當標本破碎后取出時。在對意外膽囊癌實施LC 的患者中，55%的 PSM 見于取出膽囊癌標本的穿刺孔［7］。當傷口被腫瘤細胞污染后，腫瘤細胞在局部即分泌黏附分子等，從而錨定腫瘤細胞并促進生長。

“煙囪效應”指因腹腔鏡套管旁漏氣而使腫瘤細胞移位間接污染切口所發生的PSM［2-3］。因腹腔內氣流改變等因素，腫瘤細胞隨氣流易向微小泄漏的穿刺孔移位并寄居。從動物模型人為的穿刺孔氣體和腹壁中能夠搜集到移行的腫瘤細胞。

2.3 CO2 氣腹和 PSM

離體和動物實驗證實腹腔鏡氣腹促進腫瘤生長和PSM 發生。和免氣腹或氦氣相比，CO2腹腔鏡增加腹腔內腫瘤細胞生長、PSM 發生率、促進皮下腫瘤生長和肝轉移瘤。和充氦氣相比暴露于CO2氣腹會增加PSM 和腹腔鏡腫瘤生長。此外，不同的腹腔壓力對腫瘤生長和PSM 發生率可能有關。氣腹壓力越高還可能增加肺轉移的風險。由于動物實驗無法良好模擬臨床狀態，迄今對CO2及氣腹對腫瘤擴散和種植關系仍然沒有最后定論。

2.4 手術因素

腹腔鏡技術經驗不足和不恰當的腫瘤處理會增加腹腔鏡外科操作后PSM 的發生率［11］，比如破損原發腫瘤邊界或破壞荷瘤淋巴結會直接導致腫瘤細胞濺落、擴散。這也可以解釋不同經驗的外科醫生實施腹腔鏡結直腸癌術后并發癥、局部復發和中遠期生存方面的差異。事實上，經專業化的腫瘤外科單元實施的開放或腹腔鏡腫瘤根治手術的預后更好。研究發現，當病例數較小時PSM 的發生率偏高。從手術時間、并發癥和中轉率等指標評估，完成腹腔鏡結直腸癌根治手術的學習曲線需要70例［2］。這可以解釋早期小宗病例的PSM 發病率為何偏高。

隨機對照臨床研究證實，當嚴格遵守無瘤原則時，腹腔鏡和開腹結直腸癌手術相比并不增加腫瘤細胞溢出和種植風險［1］。

腹腔鏡和開放手術相比，微創手術的免疫獲益明顯，包括創傷炎癥反應小，特異性和非特異性細胞免疫反應都較輕［12］。弱化的圍手術期應激反應對腫瘤病人尤為重要，可降低術后腫瘤擴散風險和獲得更好的腫瘤預后。氣腹對生理的影響，通常認為CO2腹腔鏡可保護全身免疫反應，但抑制腹膜免疫反應。這種腹膜免疫受損可能和氣腹伴隨的局部缺氧環境有關。腹膜免疫受損或許會促進PSM 和腫瘤腹膜轉移的發生。

3 PSM 的預防

目前臨床嘗試預防 PSM 發生的措施［2-3，9，13］包括:①良好的腹腔鏡外科技術;②用取物袋完整取出標本，避免離碎標本;③穿刺處腹壁用細胞毒藥物等灌洗;④氦氣或免氣腹等替代氣腹;⑤固定套管避免漏氣;⑥外科無瘤操作，避免破壞腫瘤邊界;⑦切除穿刺孔腹壁;⑧縫閉腹膜傷口;⑨在排氣前放置引流管;⑩當存在癌性腹水或進展期膽囊/膽管癌時，盡可能避免應用腹腔鏡技術。術中應用取物袋提取標本，可以大大降低傷口腫瘤細胞種植的風險［13］。切除穿刺孔腹壁預防PSM 的方法會抵消微創外科的獲益。上述各種預防措施不能替代嚴格的外科無瘤原則。

4 結論

總之，PSM 是腹腔鏡腫瘤外科的罕見事件，其發生率和傳統開放手術的切口轉移率大致相當。早期較高的PSM 發生率引起了針對腹腔鏡腫瘤外科技術安全性的關注和思考。臨床和實驗資料表明，PSM 的發生和多因素有關，但與腹腔鏡外科經驗不足和不恰當腫瘤處理關系最為密切。因此，篩選合適病例、提高外科技術水平和操作嚴格遵守外科無瘤原則是預防PSM發生的關鍵因素。

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