單側椎弓根入路椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折

趙 瑛，朱建華，羅文峰，尹志強，張年春 (重慶市第九人民醫院骨科，重慶400700)

胸腰椎骨質疏松性骨折好發于中老年，可造成椎體壓縮、變形，脊柱曲度和高度改變，引起急、慢性中重度腰背部疼痛，嚴重者可伴有神經癥狀。近年來，采用經皮球囊擴張椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的手術方法在臨床得以廣泛應用，其創傷小、療效確切［1-3］，為OVCF 的治療提供了一種新的選擇。2009 年10 月至2012 年4 月，我科對26 例骨質疏松性椎體壓縮骨折患者采用單側椎弓根入路椎體成形術進行治療，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組26 例，男7 例，女19 例，年齡63 ～ 85 歲，平均72.5歲。受累椎體共28 個，T11椎體 3 例，T12椎體 13 例，L1椎體 9例，T10、L3、L4椎體各 1 例，均為新鮮壓縮性骨折(3 周以內)。本組患者均表現有中重度胸背部或腰背部疼痛，活動受限。所有患者均無神經根或脊髓損傷癥狀，曾接受藥物治療2 周以上無明顯效果。術前行脊柱正側位X 線片和CT、MRI 檢查，均顯示受傷椎體的后壁無明顯破裂，無脊髓和神經受壓的影像表現，骨質疏松癥診斷明確，MRI 的T1、T2 及抑脂相顯示椎體骨髓損傷水腫征象，其中8 節椎體壓縮程度小于1/3，18 節椎體壓縮程度在1/3 ～2/3 之間。所有患者均經術前檢查排除凝血功能異常、椎體結核、近期細菌感染、脊柱炎等手術禁忌證，均可耐受1 h 俯臥體位。

1.2 手術方法

患者俯臥，利用C 型臂X 線機定位傷椎，調整體位使兩側椎弓根與棘突間距相等且形狀對稱，椎體終板與X 線完全平行。選擇椎體壓縮較嚴重的一側進行穿刺。常規消毒鋪巾，于距椎弓根外緣體表投影處旁開2 ～3 cm 處，用1%利多卡因作局部浸潤麻醉。以棘突旁開3 ～5 cm 處為進針點，到達常規穿刺進針點即右側椎弓根投影外上緣2 點鐘位置，或左側椎弓根投影外上緣10 點鐘位置，再向外側移2 ～3 mm。經側位透視確認穿刺針方向平行于椎弓根走向，并在透視引導下調整穿刺針使其內傾角度為30° ～45°。從上關節突和橫突外上方交界部進針，穿刺針從椎弓根外上側壁骨皮質經椎弓根基底部，到達椎弓根內側至椎體后壁，此時經X 線正位透視可見穿刺針尖未超過椎弓根內壁的內緣。當穿刺針尖到達椎弓根投影的內側緣時進行X 線側位透視，此時穿刺針針尖應達到或超過椎體后緣。繼續進針至側位透視顯示穿刺針到達椎體前1/3 處，正位相顯示穿刺針接近或超過棘突中線，取出穿刺針芯并建立工作通道，置入球囊進行擴張，在X 線正位透視下確定球囊擴張超過棘突中線。調配骨水泥于拉絲期至面團期時低壓注入椎體，邊注射邊透視觀察，一般每注射0.3 mL 骨水泥透視1 次，當發現骨水泥接近椎體后緣，接近或超過椎體前方及側方或上下終板邊緣時均應立即停止注射(圖1a)。單個椎體骨水泥注入量為4 ～8 mL，平均5 mL。等待骨水泥固化后退出針芯及工作通道，皮膚切口縫合1 針，繼續觀察10 min，等待骨水泥進一步固化。

圖1 單側椎弓根入路椎體成形術治療腰椎骨質疏松性壓縮骨折影像資料

1.3 觀察指標

術前、術后1 周及術后6 個月對患者采用視覺模擬評分法(VAS)評估患處疼痛程度，以Oswestry 功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評分標準評價腰腿痛及日常生活情況。同時拍攝脊柱正、側位X 線片，在正位片上測量并記錄椎體術側及對側的高度變化，在側位片上測量并記錄受傷椎體的前、中、后緣高度及Cobb 角的恢復情況(圖1b ～e)。

1.4 統計學處理

采用SPSS10.0 統計軟件進行數據分析，計量數據以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

本組患者的椎體手術均獲成功，其中24 個椎體為1 次穿刺成功，4 個椎體為 2 次穿刺成功。平均手術時間為(35.2 ±15.8)min，術中透視次數為(14.3 ±4.9)次，單個椎體骨水泥注射量為3.3 ～5.8 mL。術中出現椎體前方及側方骨水泥少量滲漏各1 例，未發生脊髓及神經根損傷。手術過程中患者生命體征平穩，少部分患者在注射骨水泥時出現一過性血氧飽和度降低，經過觀察未行特殊處理即恢復至正常水平。本組術中均未出現血壓下降及肺血管栓塞情況。

患者術前、術后1 周及術后6 個月的VAS 評分分別為(8.2±1.5)分、(2.6 ± 1.3)分、(2.4 ± 1.4)分，ODI 評分分別為(2.78 ±0.62)分、(1.31 ± 0.32)分、(1.3 ± 0.61)分，術前的VAS 和ODI 評分均顯著高于術后(P ＜0.05)。手術后椎體前、中、后緣高度及 Cobb 角的恢復程度分別為 21.9%、65.7%、13.8%、31.8%，手術前后椎體術側與對側的高度恢復相差約0.1 cm，無顯著性差異(P ＞0.05)。術后隨訪 6 ～12 個月，所有患者的椎體高度未出現明顯改變，脊柱生理曲線無明顯變化，患者的日?；顒蛹帮嬍?、睡眠等基本恢復至正常。

3 討論

椎體壓縮骨折是骨質疏松癥中最常見的并發癥，骨折后造成的疼痛和畸形嚴重影響了患者的勞動能力及生活質量［4］。傳統的非手術治療使患者的活動受到限制，臥床時間長，并發癥較多。近年來，隨著椎體成形技術的日益成熟，許多過去的禁忌證已具有可行性。經皮球囊擴張椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，以其微創、安全、有效等優點，在臨床得以廣泛應用。雖然有部分學者質疑單側椎弓根入路的PKP手術對恢復對側椎體高度的臨床效果，但Steinmann等［5］研究發現單側球囊擴張手術治療椎體壓縮性骨折，術后在應力下并未出現椎體側方的楔形改變，與行雙側手術者的效果無顯著差異，并從體外生物力學方面為“單側椎弓根穿刺、單球囊擴張”提供了理論依據。手術中保持穿刺針與矢狀面成30° ～45°進針，即可保證經單側椎弓根穿刺將擴張球囊放置于椎體的中前部位，使骨水泥在椎體內達到理想分布［6］。單一球囊單側擴張的椎體成形手術，可以使椎體兩側高度同時恢復，從而實現類似于雙側穿刺手術的治療效果。相關文獻報道單側椎弓根穿刺PKP 手術的止痛效果與雙側擴張椎體成形術相當［7-9］，疼痛的緩解程度與骨水泥量無明顯相關性，且術后止痛效果及生活質量改善并不隨時間的推移而減弱。本組患者術后疼痛癥狀均有明顯緩解或消失，在隨訪期間均未出現椎體側方塌陷及再骨折情況，兩側椎體的高度保持良好。這說明單側椎弓根入路PKP 手術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折效果可靠，同時，單側入路降低了經雙側入路時造成神經、血管損傷的風險，大大減輕了患者和手術人員的放射線暴露，縮短了手術時間。

患者是否適合采用單側椎弓根入路PKP 手術，應根據病變椎體的具體情況而定［10］。一般而言，骨折局限在椎體一側，椎體總體塌陷程度較輕，宜選擇從病變一側椎弓根進針;若一側塌陷嚴重，進針困難，則選擇從對側椎弓根進針。盡量從相對完整的椎弓根側進針，若椎體雙側均嚴重塌陷，則宜選擇雙側椎弓根入路手術。如果術前無法確定手術方式，可先選擇把握較大的一側進行穿刺，骨水泥注射至少要越過椎體中線，否則需要從對側椎弓根再次穿刺注射，以保證遠期效果。行椎弓根穿刺時，外展角度過大將增加刺入椎管的風險。因此，手術時須將患者的安全放在第一位，不應刻意追求單側手術入路而增加穿刺的外展角度。

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