患者個體因素對膝關節置換術圍手術期失血的影響

王 珅，高石軍，李 彤，陸 博，竇 硯，劉 日

（河北醫科大學第三醫院關節二科，河北石家莊050051）

·論 著·

患者個體因素對膝關節置換術圍手術期失血的影響

王 珅，高石軍*，李 彤，陸 博，竇 硯，劉 日

（河北醫科大學第三醫院關節二科，河北石家莊050051）

目的 探討性別、年齡、身高、體質量、體質量指數（bodymass index，BMI）等患者個體因素對膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）圍手術期失血的影響。方法回顧性分析52例行初次單側TKA患者臨床資料，男性12例，女性40例，年齡50～76歲，平均（62.83±6.95）歲。記錄患者基本信息、術中出血量、術后引流量及紅細胞壓積等內容，分別于術后第2、5、8天計算患者總失血量及隱性失血量。分析性別、年齡、身高、體質量、BMI等個體因素對TKA圍手術期失血的影響。結果患者術后隱性失血量最大值平均為（621.78±284.08）mL，總失血量最大值平均為（1 218.80±458.08）mL；性別、身高對患者總失血量及隱性失血量有顯著影響，年齡、體質量、BMI對患者總失血量及隱性失血量無顯著影響。結論年齡是TKA圍手術期失血的危險因素；性別、身高、體質量、BMI均不是TKA圍手術期失血的危險因素，其中BMI可能是一項保護因素。探討膝關節置換圍手術期失血的影響因素，不應單純從失血量的絕對值判斷，更應注重失血量對患者的影響程度以進行綜合判斷。

關節成形術，置換，膝；手術后出血；因素分析，統計

膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期多種膝關節疾病的有效方法。膝關節是全身最大的滑膜關節，血管網極為豐富，TKA術中需要廣泛的軟組織松解以及大面積截骨，患者圍手術期失血機會大，嚴重失血會導致患者貧血、血紅蛋

白下降、電解質紊亂、功能恢復障礙等，影響患者術后康復。我們對TKA圍手術期失血量及性別、年齡、身高、體質量、體質量指數（body mass index，BMI）等患者個體因素對TKA圍手術期失血的影響進行了觀察研究。以期能對TKA患者術后的血液管理工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2012年4—6月行初次單側TKA患者臨床資料。根據納入及排除標準共納入研究52例。其中男性12例（23.1％），女性40例（76.9％）；年齡50～76歲，平均（62.83±6.95）歲；左側25例（48.1％），右側27例（51.9％）。納入標準包括主要診斷為膝關節重度骨性關節炎；1年內無術側患肢手術史；無嚴重內科并發癥；術后24h內補液量≤2 000mL。排除標準包括非膝關節骨性關節炎行關節置換（如類風濕性關節炎等）；1年內術側患肢手術史；嚴重內科并發癥如嚴重高血壓、嚴重冠心病、肝硬化等；術后24h內補液量＞2 000mL。

1.2 研究方法

1.2.1 記錄內容：①患者基本信息包括姓名、性別、患側、年齡、身高、體質量；②圍手術期信息包括術中出血量、術后自體血引流量、自體血回輸量、自體血丟棄量、庫存血輸血情況、術后深靜脈血栓情況等；③臨床檢驗結果記錄包括術前及術后第2、5、8天血紅細胞比容（hematocrit，HCT）。

1.2.2 手術方法：手術均由同一醫師完成，麻醉方式采用全身麻醉，采取膝正中切口、髕旁內側入路；電動氣囊加壓止血帶加壓至患者收縮壓+ 150mmHg；采取膝關節置換標準操作技術；常規放置膝關節負壓引流管，采用自體血回輸裝置（CBCII ConstaVacTMBlood Conservation，Stryker，USA）回收患者血液。

1.2.3 術后處理方法：術畢6h后采用低分子肝素鈉注射液腹壁前外側皮下，預防下肢深靜脈血栓，1次/d；自體血回輸裝置收集患者術后6h內引流的自體血并予以回輸，超過6h收集引流的自體血不予回輸；術后48h內拔除膝關節引流管；分別于術后第2、5、8天晨空腹時抽取患者血液行血常規檢查。

1.2.4 失血量計算方法：患者血容量（blood volume，BV）的計算通過Nalder等［1］提出的方程實現，BV（L）=K1×Height3+K2×Weight+K3［其中Height3為患者身高（m）的三次方，Weight為患者體質量（kg）；男性K1=0.366 9，K2=0.032 2，K3= 0.640 1；女性K1=0.356 1，K2=0.033 1，K3= 0.183 3］。根據Gross［2］提出的方法，失血量為理論BV與HCT變化差值的乘積，即失血量=BV×（HCT1-HCT2）。但由于此公式沒有考慮到回輸自體血及輸注庫存血的影響，而回輸自體血及輸注庫存血會影響血HCT的變化，直接按此公式計算出的失血量會低于患者實際失血量。所以，計算患者總失血量時應考慮自體血回輸及輸血的影響，即，總失血量=BV×（HCT術前-HCT術后）+自體血回輸量+庫存血輸血量。術中出血量及術后丟棄的自體血量構成顯性失血量，隱性失血量為總失血量與顯性失血量的差值。記錄術前及術后第2、5、8天HCT值分別計算患者術后第2、5、8天的總失血量及隱性失血量，分別記作總失血量2、5、8及隱性失血量2、5、8，患者總失血量、顯性失血量、隱性失血量分別占患者自身血容量的百分比記作總失血量％，顯性失血量％，隱性失血量％。

1.3 統計學方法：應用SPSS17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以±s表示，分別采用t檢驗及重復測量設計資料的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

52例患者術中出血量平均為（277.12± 161.86）mL；術后引流量平均為（754.38±398.17）mL；自體血回輸量平均為（434.42±268.89）mL；顯性失血量平均為（597.02±211.30）mL；隱性失血量2平均為（365.37±220.32）mL；隱性失血量5平均為（537.39±243.50）mL；隱性失血量8平均為（573.33±299.57）mL；總失血量2平均為（962.39± 379.83）mL；總失血量5平均為（1 134.41±421.13）mL；總失血量8平均為（1 170.34±464.45）mL。

2.1 不同性別一般資料及失血量比較：結果顯示男性與女性患者的年齡、體質量、BMI，差異無統計學意義（P＞0.05）；男性患者的身高及血容量大于女性患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。失血量方面，男性顯性失血量、隱性失血量、總失血量均大于女性，差異有統計學意義（P＜0.05）；但2組患者的顯性失血量％、隱性失血量％、總失血量％方面的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同性別一般情況及失血量比較 （±s）

表1 不同性別一般情況及失血量比較 （±s）

組別例數年齡（歲）身高（cm）體質量（kg）體質量指數血容量（mL）顯性失血量（mL）男性組12 63.25±6.02 170.92±2.54 77.17±8.02 26.42±2.76 4 957.10±278.39 718.33±261.88女性組40 62.70±7.27 160.88±3.33 72.51±9.59 27.97±3.25 4 066.51±373.66 560.63±182.09 t或F值0.24 9.62 1.53-1.50 7.62 2.37 P＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05組別例數顯性失血量％隱性失血量（mL）隱性失血量％總失血量（mL）總失血量％男性組女性組12 40 14.45±1.48 13.84±0.71重復測量的統計分析重復測量的統計分析重復測量的統計分析重復測量的統計分析t或F值0.40 7.02 0.90 7.35 0.54 P ＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05

2.2 年齡、身高、體質量、BMI與失血量的相關性：結果顯示年齡與隱性失血量8％、總失血量8％呈顯著正相關；身高與血容量、顯性失血量、各階段隱性失血量、各階段總失血量均呈顯著正相關，而與顯性失血量％、各階段隱性失血量％及各階段總失血量％均無顯著相關性；體質量、BMI與各失血量指標均無顯著相關性。見表2。

按BMI=27為臨界分為BMI＜27組與BMI＞27組，結果顯示，BMI＜27組術后顯性失血量及術后各時間點隱性失血量及總失血量均較BMI＞27組多，由于BMI＜27組血容量相應較少，2組患者失血量％的差異更為明顯。

表2 年齡、身高、體質量、BMI與失血量的相關性

2.3 患者是否輸血一般情況比較：按術中及術后是否接受異體血輸血分為輸血組與未輸血組，輸血組22例（42.31％），未輸血組30例（57.69％）。結果顯示輸血組平均年齡大于未輸血組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而2組身高、體質量、BMI及血容量等差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 未輸血組與輸血組一般情況比較 （±s）

表3 未輸血組與輸血組一般情況比較 （±s）

BMI：bodymass index

組別例數年齡（歲）身高（cm）體質量（kg）BMI血容量（mL）未輸血組30 60.63±6.47 163.10±5.83 73.62±10.21 27.67±3.55 4 287.33±547.76輸血組 22 65.82±6.57 163.32±4.62 73.55±8.38 27.54±2.69 4 251.16±483.10 t -2.84-0.16 0.03 0.14 0.25 P ＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 討 論

膝關節骨性關節炎是骨科臨床工作中最常見的疾病之一，重度膝關節骨性關節炎會導致患者膝關節畸形、疼痛、活動受限，嚴重影響患者的日常生活。TKA圍手術期存在血液丟失，大量失血會導致患者貧血及眾多并發癥的發生。近年來，國內外學者對TKA圍手術期失血量進行了廣泛研究。Sehat等［3］

首次提出了隱性失血的概念，指出TKA術后失血不僅包括顯性失血，還包括了不可見失血部分即隱形失血。TKA術后總失血量約為1 498mL，隱性失血量約為735mL，約占全部失血量的一半；Shen等［4］報道TKA術后總失血量約為1 553mL，隱性失血量約為793mL。本研究取術后血HCT最低值計算患者總失血量及隱性失血量最大值，患者術后總失血量最大值平均約為1 218.80mL，隱性失血量最大值平均約為621.78mL（占51％）?？梢?，隱性失血量是TKA圍手術期失血量的重要組成部分，同樣不容忽視。李征等［5］提出TKA術后約有50％患者血紅蛋白最低值出現在術后第4～7天；臨床工作中，可以發現大部分TKA患者術后血紅蛋白值呈下降趨勢，直至術后第7天起開始上升，TKA患者術后出現嚴重貧血征象需要進行輸血的也大都出現在術后7d以內。本研究分時間點對患者術后HCT進行監測并計算術后總失血量及隱性失血量，發現患者術后隱性失血量2、隱性失血量5、隱性失血量8的平均值分別為365.37mL、537.39mL及573.33mL?？梢娀颊咝g后7d內隱性失血量在逐漸增長，但其增長速度在逐漸減緩，術后第5天至術后第8天隱性失血量的平均增加值僅為35.91mL。

TKA圍手術期失血量可能與多種因素有關，這些因素不僅包括了止血帶的使用、引流管的使用、假體類型、麻醉方式等醫療因素，還包括了如性別、年齡等患者個體因素。Shen等［4］報道男性患者圍手術期的顯性失血量及隱性失血量均顯著大于女性患者。但有學者指出，雖然男性總失血量及隱性失血量均大于女性，但考慮到不同性別患者血容量的差異，認為這種差異無統計學意義［6］。本研究男性患者的顯性失血量、隱性失血量及總失血量均顯著大于女性；但在顯性失血量％、隱性失血量％及總失血量％的比較中，差異均無統計學意義。本研究男性患者輸血率（33％）小于女性患者（45％），但差異無統計學意義。所以雖然男性患者在失血量的絕對值方面顯著大于女性患者，但由于血容量的差異，不同性別患者在失血量占血容量百分比及輸血率方面則無顯著差別，失血量的差異對不同性別患者的影響是相似的，性別不應看作影響TKA圍手術期失血的因素。

李洪飛等［7］的研究指出隨著年齡的增長，患者總失血量及顯性失血量逐漸減少而隱性失血量及隱性失血率逐漸增加。本研究中，年齡與患者顯性失血量、各階段隱性失血量、總失血量絕對值均無顯著相關性；而年齡與各階段隱性失血量占循環血量百分比均呈正相關，與隱性失血量8％呈顯著正相關；與各階段總失血量占循環血量百分比均呈正相關，與總失血量8％呈顯著正相關。按是否輸血分組進行比較，顯示輸血組平均年齡為（65.82±6.57）歲，顯著大于未輸血組的（60.63±6.47）歲。表明，隨年齡的增長，患者失血量的絕對值無明顯變化；但失血量所占循環血量百分比均隨著年齡增長而增長，且高齡患者的輸血率較高。從失血量對患者的影響考量，我們認為年齡是TKA患者術后失血的一項危險因素，對于高齡患者，應嚴密監測患者的生命體征及血紅蛋白變化情況。

本研究中，身高與各失血量絕對值及血容量均呈顯著正相關，而與各失血量占血容量的百分比均無顯著相關性；體質量與各失血量及其占循環血量的百分比均無顯著相關性。所以，我們認為患者的身高、體質量都不是TKA圍手術期失血的影響因素。

臨床工作中，我們都習慣性認為肥胖患者TKA圍手術期失血量較多，但BMI并非TKA圍手術期失血量的影響因素。造成這一誤解的主要原因可能是由于BMI與切口干燥所需要的時間呈顯著正相關［8］，導致感官上認為肥胖患者失血量較大。本研究中，BMI與TKA圍手術期顯性失血量、各階段隱性失血量及各階段總失血量均無相關性。值得注意的是，BMI與循環血量呈正相關，而與各失血量指標占循環血量的百分比均呈負相關，雖然此相關性差異無統計學意義，但提示隨著BMI的增高，患者的失血量卻有減少的趨勢；輸血情況方面，輸血組BMI平均為27.54±2.69與未輸血組為27.67±3.55，差異無統計學意義；進一步按BMI＞27及BMI＜27分為2組，對比發現BMI＜27組的失血量較BMI＞27組多，失血量占血容量百分比的差異則更為明顯。高福強等［6］的研究按BMI=25為臨界標準分組，也發現行單側全膝關節置換術低BMI組患者的隱性失血量（1 524mL）較高BMI組患者（1 124mL）多，且差異有統計學意義。我們認為，BMI不是TKA圍手術期失血的危險因素，而可能是一項保護因素，但這一結論還需要進一步研究加以驗證。

總之，性別、身高、體質量并非TKA圍手術期失血的影響因素；年齡是TKA圍手術期失血的危險因素；肥胖可能是一項保護因素。對TKA圍手術期失血量的研究，不應只局限于失血量的絕對值，而應該深入探討失血量對患者的影響。本研究不僅分階段研究了性別、年齡、BMI等患者個體因素對TKA圍手術期失血量的影響，更進一步分析了各因素對患

者的影響效應即對“失血”的影響，更具科學性和實用性。但還存在很多缺陷和不足，如樣本量較小、觀察時間較短等，還需要進一步完善，這也將是我們今后研究努力的方向。

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（本文編輯：趙麗潔）

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B

1007-3205（2013）07-0809-05

2012-11-21；

2012-12-27

王珅（1987-），男，河北邯鄲人，河北醫科大學第三醫院醫學碩士研究生，從事關節外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：botany1987@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.024