乳頭狀汗腺瘤臨床病理分析

許麗娟，鄭玲玲，劉 彤，史雪鴻，馬小兵

（1.首都醫科大學潞河教學醫院皮膚科，北京101100；2.首都醫科大學潞河教學醫院病理科，北京101100；3.北京市通州區婦幼保健院病理科，北京101100；4.河北省唐山市人民醫院病理科，河北唐山063001）

·論 著·

乳頭狀汗腺瘤臨床病理分析

許麗娟1，鄭玲玲1，劉 彤2*，史雪鴻3，馬小兵4

（1.首都醫科大學潞河教學醫院皮膚科，北京101100；2.首都醫科大學潞河教學醫院病理科，北京101100；3.北京市通州區婦幼保健院病理科，北京101100；4.河北省唐山市人民醫院病理科，河北唐山063001）

目的 分析乳頭狀汗腺瘤的臨床病理特征，探討發病機制。方法對乳頭狀汗腺瘤的臨床及病理資料進行分析，進行免疫組織化學檢測并隨訪。結果乳頭狀汗腺瘤20例，男性1例，女性19例。免疫組織化學方法檢測男性患者囊泡病液體蛋白15（gross cystic disease fluid protein-15，GCDFP-15）陽性，雌激素受體（estrogen receptor，ER）和孕激素受體（progesterone receptor，PR）陰性；女性患者GCDFP-15陽性率10％，ER陽性率70％，PR陽性率80％，PR表達強于ER。另外p63蛋白（protein 63，p63）、角蛋白5/6（keratin 5/6，CK5/6）、角蛋白19（keratin 19，CK19）、肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）、S-100蛋白（protein S-100，S-100）在腫瘤中亦陽性表達，CD10和角蛋白（keratin 10/13，CK10/13）陰性。結論乳頭狀汗腺瘤女性好發，發病部位主要為外陰和肛周部位，男性患者肛周發病罕見。外陰肛周之外的乳頭狀汗腺瘤可能來源于大汗腺或異位乳腺?！叭橄贅酉袤w”可能是女性外陰肛周病例發病的來源。

乳頭狀瘤；汗腺腫瘤；病理學

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析1990—2011年確診的乳頭狀汗腺瘤患者20例。其中首都醫科大學潞河醫院13例，河北省唐山市人民醫院3例，北京市通州區婦幼保健院4例；男性1例，女性19例，年齡26～72歲，平均49歲，病程1～4年。皮損部位為外陰部15例，肛周4例，耳后1例。腫瘤表現為單發結節19例，雙側外陰結節1例；多數腫物直徑0.5～1.5cm大小，膚色、棕紅色或紫紅色結節，偶有糜爛、出血。

1.2 方法：所有標本經4％甲醛溶液固定，常規脫水、石蠟包埋、連續切片、常規HE染色并光鏡觀察。其中11例獲得保存蠟塊，利用免疫組織化學方法檢測了雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、囊泡病液體蛋白15（gross cystic disease fluid protein-15，GCDFP-15）、p63蛋白（protein 63，p63）、角蛋白5/6（keratin 5/6，CK5/6）、角蛋白19（keratin 19，CK19）、肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）、S-100蛋白（protein S-100，S-100）、CD10、角蛋白（keratin 10/13，CK10/

13）的表達情況，試劑均購自北京中杉抗體公司，免疫組織化學采用三步法。結果判斷，免疫標記物表達的判斷應遵循細胞定位原則，以細胞相應部位出現黃棕色反應為陽性，根據顯色強度及陽性細胞數指標來判斷陽性等級。著色強度從無到有、由淺（黃色）至深（黃棕色）分為4個等級，即-、+、++、+++；陽性細胞數由無到有，由少至多亦分為4個等級，即0、＜10％、10％～75％、＞75％；綜合2個指標將結果分為陰性、陽性、強陽性。GCDFP-15以陽性細胞需數大于50％判斷為陽性。顯色強度判斷同上。

1.3 隨訪：對所有患者進行隨訪，隨訪時間0.5～5年。

2 結 果

2.1 臨床特征：本組腫瘤發病部位絕大多數在女性外陰和肛周（18/19，94.74％），外陰和肛周之外的病例少見（1/20），男性肛周發病罕見（1/20）。發病平均年齡49歲。腫物絕大多數單發（18/19），偶可雙側外陰對稱發?。?/20），表現為膚色、棕紅色、紫紅色結節，可以出現糜爛、出血，容易誤診。本組的臨床診斷為腫物待查18例，血管瘤1例，鱗癌待排1例。術前均未明確診斷。

2.2 病理結果：均診斷為乳頭狀汗腺瘤。有完整包膜，腫瘤細胞形成管腔或囊腔樣結構，形成乳頭或呈絨毛樣，突入腔內并交織在一起，形成腺瘤結構。由2種細胞構成，內層為單層或復層柱狀細胞，可見頂漿分泌現象。外層為肌上皮細胞或扁平上皮。

2.3 免疫組織化學檢查：乳頭狀汗腺瘤男性患者ER、PR均為陰性，GCDFP-15陽性。女性患者絕大多數ER、PR陽性，較少比例GCDFP-15陽性；ER表達率為70％，PR陽性表達率為80％，GCDFP-15陽性表達率為10％；PR強陽性表達比例高于ER強陽性表達。見表1。此外，該腫瘤還具有如下特點，即p63（+）、CK5/6（+）、CK19（+）、SMA（+）、S-100（++）、CD10（-）、CK10/13（-）。

2.4 隨訪情況：對患者進行0.5～5年隨訪，患者均健在，術后均未復發。

表1 11例乳頭狀汗腺瘤ER、PR、GCDFP-15免疫組織化學的表達情況 （例數）

3 討 論

3.1 臨床特征：乳頭狀汗腺瘤絕大多數發生于中年女性外陰和肛周，本組94.74％女性患者符合這一特點。腫瘤絕大多數單發，偶可雙側外陰對稱發病，表現為膚色、棕紅色、紫紅色結節，可以出現糜爛、出血，容易誤診。發生在男性肛周部位病例罕見，國內外文獻僅檢索到2例［1-3］。本文男性患者腫瘤位于肛周，腫塊較大（直徑約6cm），病程較長，臨床誤認為鱗狀細胞癌。通常將發生在外陰肛周部之外部位的乳頭狀汗腺瘤稱之為異位乳頭狀汗腺瘤，亦少見。文獻［4］報道腫瘤可發生于腋下、眼瞼、胸部、鼻部皮膚、大腿、上臂等部位，且60％位于頭面部。本組1例女性患者發生于耳后。腫瘤一般單發，偶可多發。國內見一篇發生在左上肢多發的異位乳頭狀汗腺瘤［5］。本文的隨訪結果，該腫瘤為良性，單純切除一般無復發。但有文獻報道，少數病例可出現異型增生甚至形成原位癌［1］，也有惡變為浸潤性癌報道［6］。

3.2 病理特征與鑒別診斷：腫瘤位于皮下，邊界清晰，像一個大囊，外層為纖維囊壁，內襯柱狀或立方上皮，腔內充填由2種上皮（柱狀上皮和肌上皮）和少量間質構成的復雜迂回曲折的乳頭結構，可見頂漿分泌現象，間質有少量漿細胞浸潤。病理上可與乳頭狀汗管囊腺瘤鑒別，后者與表皮相連，乳頭粗大，有大量淋巴細胞及漿細胞浸潤。此外，尚需與乳頭狀小汗腺瘤鑒別，后者表現為管狀結構，部分區域有乳頭狀突入管腔，腔內有無定形嗜酸性物質。導管偶爾擴張成囊腔［7］。

3.3 免疫組織化學特征：本組腫瘤的肌上皮p63、SMA均陽性表達，CD10陰性；腺上皮CK5/6、CK19和S-100陽性表達，CK10/13陰性。結果顯示p63和SMA為較理想的肌上皮標記物，不與腺上皮出現混合性表達。S-100也是肌上皮標記物，在大汗腺和乳腺可以很好表達于肌上皮，腺上皮不表達。但本組S-100清晰表達于柱狀腺上皮，與Nishie等［8］報道一致，這一點不同于乳腺和大汗腺的特點，其意義如何尚待研究。CK19在甲狀腺乳頭狀癌可以特異性表達，我們發現CK19在本組腫瘤腺上皮細胞陽性表達很好，其意義何在，尚需研究。

ER和PR在男性患者的瘤組織不表達，而女性患者腺上皮有較好的陽性表達，陽性率分別為70％

和80％。令人感興趣的是PR表達強于ER的概率約為70％。這可能是乳頭狀汗腺瘤的一個特點，有待于大樣本的分析。乳腺部位的增生病變或乳腺癌往往ER與PR表達強度或一致或ER表達強于PR。在這一點可能提示乳頭狀汗腺瘤來源腺體與乳腺不同。GCDFP存在于大汗腺細胞、乳腺內化生的大汗腺上皮細胞，偶可表達于正常乳腺小導管和小葉的極少數單個細胞及非大汗腺腺體的某些漿液性細胞，目前作為大汗腺相對特異性標記物。因此，有學者［9］將GCDFP-15陽性細胞數大于50％為大汗腺標記。我們認為較為合理，故也采用這一標準。本組結果顯示10％女性患者GCDFP-15陽性，男性1例亦呈陽性表達，與劉宇飛等的陰性結果不同［10］。說明有少數病例可以明確表達大汗腺標記物GCDFP-15，但表達率較低。值得一提的是，本組約60％病例可見灶性表達GCDFP-15，但陽性細胞數僅為5％～10％，而周圍的大汗腺腺體陽性細胞數超過50％，這或許提示該腫瘤本質與大汗腺不完全相同。綜合分析S-100、ER、PR、和GCDFP-15的免疫組織化學結果，我們發現女性外陰肛周的乳頭狀汗腺瘤兼有乳腺和大汗腺的特點，不能僅用其中一種腺體來解釋其來源。

3.4 發病機制：乳頭狀汗腺瘤來源于“乳腺樣腺體”。該腺體既非乳腺又非大汗腺，為一種特殊的分枝，即螺旋管狀腺伴小葉形成趨勢并能表達雌、孕激素受體，開口于外陰和肛周皮膚黏膜交界處。對于女性肛周和外陰部位的乳頭狀汗腺瘤，本組免疫組織化學結果支持這一觀點。但本組發生于女性耳后的病例ER、PR、GCDFP-15均陰性表達，男性肛周的病例ER、PR陰性，GCDFP-15陽性表達。這是否提示這些部位的病例與“乳腺樣腺體”無關呢？檢索文獻發現男性肛周乳頭狀汗腺瘤和異位乳頭狀汗腺瘤均少見，難以總結其免疫組織化學特征。Lee等［11］報道男性鼻部的乳頭狀汗腺瘤免疫組織化學GCDPF-15陽性表達，未做ER、PR檢測。有報道女性乳房皮膚的乳頭狀汗腺瘤ER、PR均為陽性，但未檢測GCDFP-15［12］。雖然如此，有一點是明確的，即異位的乳頭狀汗腺瘤男女比例無明顯差別，而外陰肛周部位乳頭狀汗腺瘤男性罕見，男女發病率懸殊。根據我們的結果，推測男性肛周部位和異位的乳頭狀汗腺瘤不具有典型“乳腺樣腺體”的特點，應與女性外陰肛周部位的乳頭狀瘤汗腺瘤區別對待。造成這一差別的原因可能與ER、PR有關。我們知道，大汗腺可以受到性激素的影響，青春期分泌增多，女性受到月經和妊娠影響更明顯，推測正常情況下應該有性激素受體，只是量較少而已。筆者推測，由于女性外陰肛周部位特殊，大汗腺隨著性腺發育出現超常量的雌孕激素受體而出現“乳腺樣腺體”，局部腫瘤的發生可能與激素調節有關。男性肛周部位的乳頭狀汗腺瘤和異位的乳頭狀汗腺瘤可能與大汗腺以及少見的異位乳腺關系更密切。上述有趣的問題尚需進一步深入研究。

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（本文編輯：趙麗潔）

R730.261.6

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1007-3205（2013）07-0825-03乳頭狀汗腺瘤在皮膚腫瘤中發病率低，容易誤診，本文對20例乳頭狀汗腺瘤進行臨床與病理分析，旨在探討其發病機制，提高對其認識，指導臨床診斷及治療。報告如下。

2013-02-25；

2013-04-17

許麗娟（1975-），女，黑龍江肇東人，首都醫科大學潞河教學醫院主治醫師，醫學碩士，從事皮膚科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.030