腹腔鏡微創手術治療食管裂孔疝12例護理體會

趙 鵬，王素娟，張國志，陳俊卯，崔明新

（河北聯合大學附屬醫院普外科，河北唐山063000）

·臨床護理研究·

腹腔鏡微創手術治療食管裂孔疝12例護理體會

趙 鵬，王素娟，張國志，陳俊卯，崔明新

（河北聯合大學附屬醫院普外科，河北唐山063000）

疝，食管裂孔；腹腔鏡檢查；護理

3.3％［1-2］。內科非手術治療無效的患者需接受手術治療，傳統開腹手術創傷大、恢復慢，且術后并發癥相對較多。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下食管裂孔疝修補術已在西方國家廣泛應用。我院對

12例患者行腹腔鏡食管裂孔疝修補術，現就其圍手術期護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2009年6月—2010年11月共行腹腔鏡食管裂孔疝修補術患者12例，男性5

例，女性7例，年齡44～75歲，平均59.6歲。合并冠心病及高血壓5例，合并糖尿病4例，有腹部手術史2例。臨床表現為燒心反酸3例，胸骨后或劍突下疼痛4例，惡心嘔吐2例，吞咽困難2例，頑固性哮喘1例。全部患者均經過內科非手術治療，效果欠佳。術前均行胃鏡、上消化道鋇餐造影和CT檢查明確診斷，并排除食管惡性病變。臨床診斷滑動性食管裂孔疝8例，食管旁疝3例，混合型食管裂孔疝1例。伴有明顯食管炎9例，伴有膽囊結石1例。

1.2 治療：所有患者均給予氣管內插管全麻，切口選用4孔，全面探查腹腔后，首先行腹腔鏡下食管裂孔疝修補術，然后行腹腔鏡下胃底折疊術。1例合并膽囊結石患者術中同時行腹腔鏡下膽囊切除術。

1.3 護理

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 心理護理：多數患者缺少醫學知識，對于手術有恐懼心理，手術前容易出現緊張和焦慮等心理問題，護理人員應積極與患者及家屬溝通，向其講

解有關食管裂孔疝的知識，使其了解手術的必要性和腹腔鏡手術的優點，減輕患者及家屬的心理負擔，積極配合護理和治療［3］。對于緊張焦慮較重的患者術前可給予適當的藥物治療。

1.3.1.2 伴發病的護理：對合并冠心病及高血壓病5例患者，每日密切監測血壓，給予口服降壓藥及治療冠心病的藥物。對合并糖尿病4例患者，術前給予皮下注射胰島素，監測血糖及尿糖，并指導患者按糖尿病飲食進餐；當發現血糖或尿糖超出正常范圍時，及時通知醫生，在醫生的指導下調整胰島素用量。

1.3.1.3 術前準備：患者手術前3d開始進流食，術前12h禁食，術前6h禁水，防止術后腹脹及便秘。術晨給予留置胃管及尿管，術前0.5h預防性給予抗生素。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 一般護理：全麻后返回病房去枕平臥位，頭偏向一側，監測生命體征，吸氧，注意觀察呼吸頻率、血壓、血氧飽和度和意識情況。床旁備吸引器，必要時給予吸痰，保持呼吸道通暢?；颊叻祷夭》亢罂砂纬蚬?。胃管接持續負壓吸引器，注意觀察胃管是否通暢，觀察引流胃液的量及顏色，注意有無血性引流液引出，一般術后1d拔除胃管。腹腔引流管接無菌袋，將腹腔引流管固定于床旁，保證腹腔引流管通暢，每日更換引流袋，并做好胃液及腹腔引流液的準確記錄。

1.3.2.2 輸液的護理：全麻后患者暫不能進食，需要給予靜脈輸液，根據所輸液體的種類和總量，有計劃、均衡的輸入，尤其是老年人一定要注意控制輸液速度，必要時可選擇輸液泵［4］。輸液過程中還要注意觀察患者是否出現異常輸液反應。

1.3.2.3 飲食的護理：遵醫囑術后1d拔除胃管并開始進流食，若無腹痛、腹脹及腹瀉等不良反應，可逐漸增加飲食量，逐漸給進半流質飲食，以高蛋白、高熱量、低糖、低脂飲食為主［5］。飲食原則為少量多餐，避免生、冷、硬及暴飲暴食。

1.3.2.4 切口的護理：腹腔鏡下食管裂孔疝修補術僅在腹壁留4個0.5～1.0cm大小的切口，皮膚表層外用創可貼黏合，術后1周去除［6］。護理過程中要注意各切口有無紅、腫、痛及異常分泌物，本組均無切口感染和切口裂開發生。

1.3.2.5 糖尿病患者的護理：麻醉和手術創傷均可引起血糖升高，因此糖尿病患者術后要加強血糖監測［7］。本組4例合并糖尿病患者術后1周內均嚴格檢測血糖，術后24～48h內每2h監測血糖1次，48h后逐漸改為每4～6h監測1次，所輸含葡萄糖的液體中均加入胰島素?；颊哌M食后改為監測餐前0.5h及睡前血糖，將血糖情況及時通知醫生。

1.3.3 術后并發癥護理

1.3.3.1 出血或穿孔：術后護理過程中應注意觀察患者腹腔引流液的顏色、性質及每小時的引流總量。如果引流液為淡紅色，引流速度由快變慢，最后停止，多為腹腔沖洗液；如果引流液為鮮紅色或暗紅色，每小時引流量大于100mL，或者持續有血性液引出則可能存在術后腹腔出血，應及時通知醫生，給予相應處理。護理過程中如果發現患者出現腹痛、腹腔引流管突然有新鮮血液引出或引流液混有進食的食物，則患者有可能出現胃食管穿孔，應及時通知醫生。本組12例患者中有6例放置引流管，均未出現出血及穿孔，引流管在術后2～3d拔除。

1.3.3.2 心血管并發癥：合并冠心病及高血壓的高齡患者術后容易出現心血管并發癥，思想上要高度警惕。術后常規給予心電監護，監測血壓、心率及心電圖，控制輸液速度，氧氣吸入，給予降壓藥及心肌營養藥，如病情出現變化，及時對癥處理。

1.3.3.3 肺部并發癥：肺栓塞是術后少見的嚴重并發癥，往往與下肢深靜脈血栓有關，因此護理過程中要注意觀察患者有無下肢腫脹、皮溫升高等下肢深靜脈血栓的癥狀，并指導患者床上做下肢屈伸運動及按摩下肢，鼓勵患者及盡早下床活動，促進下肢血液循環，預防深靜脈血栓形成。護理過程中如果發現患者呼吸道分泌物較多，可給予霧化吸入器，并鼓勵患者咳嗽排痰［8］。本組患者術后恢復快，術后24 h均可下床活動，無下肢深靜脈血栓及肺栓塞發生，無肺部感染發生。

1.3.3.4 氣胸：術后護理過程中要注意患者的呼吸情況，如果患者突然出現胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，則有可能發生氣胸，應及時通知醫生，穩定患者及家屬的情緒，給予X線檢查，氣胸嚴重時行胸腔閉式引流。本組患者均無氣胸發生。

1.3.3.5 吞咽困難：術后早期吞咽困難是常見的，與術后局部水腫引起食管裂孔過緊有關，通常術后4周后可以逐漸緩解，且隨著時間的延長癥狀可改善。長期吞咽困難可經內鏡擴張緩解癥狀［9-10］，甚至須再次手術。對于出現術后吞咽困難的患者，護士一定做好心理護理，向患者講解相關知識，與患者多溝通，減輕患者負擔，鼓勵患者正確合理的進食，配合各項治療，保證良好的治療效果。本組1例患者術后出現輕度吞咽困難，考慮局部組織水腫所致，對癥治療，術后2周癥狀消失。無長期吞咽困難患者。

1.3.4 出院指導：出院前詳細交代患者應該注意

切口的消毒，有縫線的定期拆線。出院休息2周后方可恢復一般日?；顒?，出院后2個月內避免進行劇烈的運動和重體力勞動。出院后1個月內仍進半流食，1個月后可逐漸恢復正常飲食，但應避免硬、粗糙、過冷、過熱等刺激性食物，多食營養豐富易消化的軟食。適當運動，預防呼吸道感染，防治咳嗽、便秘等增加腹壓的疾病，若切口出現紅腫、切口異常分泌物等情況應及時就診，對合并有其他慢性病的患者，要囑咐患者繼續規律服藥，并在?？崎T診定期復診。術后3個月行胃鏡或上消化道造影檢查，定期復查，若出現反酸、惡性嘔吐、吞咽困難等癥狀，應及時就醫。隨訪時間1～2年。

2 結 果

本組12例患者腹腔鏡食管裂孔疝修補術及胃底折疊術全部成功。術后1d拔胃管，開始進流食，并下床活動；6例放置引流管患者在術后2～3d拔除；1例術后發生輕度吞咽困難，考慮局部組織水腫所致，對癥治療，術后2周癥狀消失。術后平均住院5d；術后無出血、穿孔、氣胸、肺栓塞、食管狹窄及切口感染等并發癥發生。隨訪1～2年，均無復發。

3 討 論

食管裂孔疝多見于40歲以上中老年患者，少數內科治療無效的患者需接受手術治療，腹腔鏡下食管裂孔疝修補術具有創傷小、恢復快、術后疼痛輕、并發癥少、住院時間短等優點，我們體會：食管裂孔疝患者往往合并高血壓、冠心病或糖尿病等疾病，機體免疫功能降低，易誘發呼吸、循環系統疾病，充分的術前準備是手術取得成功的前提。吞咽困難是術后常見早期并發癥，正確合理的飲食指導是預防和治療術后吞咽困難的關鍵，本組1例患者出現術后吞咽困難，正確的飲食指導后癥狀緩解。因此，護士一定要密切觀察患者的病情及術后并發癥，并給予及時有效的護理，圍手術期護理對于手術的成功起著舉足輕重的作用。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）07-0854-03食管裂孔疝是常見的消化系統疾病，國外報道發病率較高，為4.5％～15.0％，國內報道發病率約

2012-09-24；

2012-11-09

河北省科技計劃資助項目（112761135）；唐山市科學技術與研究發展計劃資助項目（10140201A-3）

趙鵬（1977-），男，河北唐山人，河北聯合大學附屬醫院主治醫師，醫學碩士研究生，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.044