糖尿病周圍神經病變研究進展

天津市西青醫院（300380）李宏杰

糖尿病周圍神經病變（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）是糖尿?。╠iabetic mellitus，DM）常見的慢性并發癥，可累及感覺神經、運動神經和自主神經，但以感覺神經最為常見。目前，對其病因及發病機制的研究較多，但仍尚未完全明確；對其治療，中醫的主要治療原則總歸為補氣養血、活血通絡，兼以健脾、化痰、祛瘀等，采取中藥內服、中藥足浴、針灸及穴位治療等方法，西醫則主要以控制血糖為前提，堅持運動鍛煉，平衡飲食，同時采用改善血管功能、調整代謝紊亂、營養神經、止痛等方法。臨床對DPN的治療多在嚴格控制血糖的基礎上，采用中西醫結合治療的方法而取得療效。本文就近年來DPN的發病機制及治療做一綜述。

1 糖尿病周圍神經病變發病機制

國外研究發現[1]，在DM發生之前的葡萄糖耐量異常（IGT）階段，DPN的發生率逐漸增高，在25%～90%不等，其發病機制可能與代謝障礙、血管障礙、免疫因素、神經營養因子、基因易感性等多種因素有關。

代謝障礙學說認為，DM患者在高血糖狀態下，體內自由基增加，產生過多的活性氧（ROS）對抗氧化系統導致損傷，從而導致了氧化應激的發生，氧化應激可直接引起神經元DNA、蛋白、脂質損害，阻礙軸突運輸和信號傳導。氧化應激在DPN的發生和發展中起著極其重要的作用[2][3]。

高糖引起的線粒體呼吸鏈中氧自由基生成過多是代謝異常的結果，也可能是DPN發生的最后通路。在DM早期如果不能盡早嚴格控制血糖，一旦在后期“代謝記憶”已形成時，盡管血糖嚴格控制接近正常，但ROS促進的氧化應激仍將持續存在。神經營養障礙學說認為，神經生長因子（NGF）和胰島素樣生長因子（IGFs）與DPN的關系密切。發生DPN時，恢復IGF-1血清水平可減弱雪旺細胞空泡形成和外周感覺神經纖維脫髓鞘改變，血清IGF-1水平進一步升高可改善運動功能，預防肌肉萎縮和外周運動神經脫髓鞘[4]。

遺傳學說認為，高血糖并非造成DPN的唯一起始因素，C肽缺陷在DPN的病理遺傳學中也起一定作用。金興權等[5]研究發現，餐后2小時C肽水平下降與2型DM的DPN密切相關。

2 中醫中藥治療

2.1 專方專藥 在控制血糖達標的基礎上，根據中醫辨證論治，采取中醫藥方劑治療DPN也逐漸成為一種趨勢。

劉芝平[6]在常規糖尿病治療基礎上，加用補陽還五湯，其基本方為黃芪60g，當歸、地龍、澤蘭、赤芍、川芎各12g，桃仁、紅花各9g，丹參20g，蜈蚣3條。方文獻[7]采取益氣養陰，舒筋通絡之法?；痉綖椋荷剿?、黃芪各30g，山茱萸20g，木瓜、沙參各15g，當歸、地龍、威靈仙、白芷、川芎各12g，土鱉蟲、天麻各l0g。李紹軒[8]自擬潤枯搜絡湯：黃芪、生地黃、玄參、石斛、牡丹皮、赤芍、丹參、僵蠶、白芥子、水蛭、地龍、忍冬藤、延胡索、鬼箭羽、川牛膝治療糖尿病周圍神經病變，在改善感覺減退與感覺缺失方面及感覺神經的傳導速度方面均有顯著差異（P＜0.01）。

2.2 針灸治療 張沛等[9]采用兩組對照，觀察組給予針灸治療，比較兩組治療前后，正中神經、脛神經傳導速度，觀察組治療后正中神經、脛神經MCV、SCV均有改善。大量報道表明，針刺對于治療DPN有較好效果，統計學已證實單一針刺療法優于藥物治療。

邱有法等[10]對患者進行嚴格控制飲食，結合運動療法，合理應用降糖藥物，使血糖保持穩定，空腹血糖7.5mmol/L以下，餐后2h血糖9.5mmol/L以下，同時配合針刺治療，主穴取雙側脾俞、肺俞、胰俞、足三里、三陰交，下肢麻木疼痛者配雙側陰陵泉、豐隆、太沖、八風，上肢麻木疼痛配雙側曲池、外關、合谷、八邪，針刺得氣后留針30min，針法用平補平瀉，每日1次，連續治療10次后，休息5天，癥狀及跟膝脛反射好轉，神經傳導速度增加。

楊知博等[11]取足三里、曲池，灸二壯，每日1次，隔日1次。65例患者共治愈23例，顯效30例，有效12例。

蘇艷文[12]將60例DPN患者隨機分為治療組和對照組，治療組行針灸配合穴位注射甲鈷胺治療；對照組給予單純針灸治療。試驗結果顯示：治療組總有效率為93.3%，對照組總有效率為80%，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論：針灸配合穴位注射甲鈷胺治療DPN，療效優于單純針灸治療。

何樂中等[13]采用毛刺法治療糖尿病周圍神經病變，治療組應用毛刺法治療，對照組使用甲鈷胺肌肉注射。治療組總有效率83.3%，對照組總有效率56.7%，兩組比較差異有顯著性（P＜0.01），在改善患者癥狀和體征、提高神經傳導速度方面，治療組優于對照組（P＜0.05）。該研究證實，毛刺法治療糖尿病周圍神經病變有較好療效。孫遠征等[14]設治療組26例，取穴腎俞、足三里、三陰交、曲池、合谷等，針上加灸，對照組26例肌注彌可保0.5mg。治療1月后結果顯示：治療組在療效和神經傳導速度上優于對照組（P＜0.05）。

2.3 浴足治療 韓知[15]給予口服步長腦心通膠囊，每粒0.4g，每次4粒，每天3次。外用自制足浴液（土茯苓、血竭、川牛膝、紅花、雞血藤、麻黃、桂枝各15g，煎藥汁適量），適當溫度浴足，每晚30min。足部皮膚有破損者不用，結果顯示，雙下肢麻木、疼痛緩解，神經傳導速度加快。

3 西醫治療

朱燕萍等[16]用硫辛酸注射液0.45g+0.9%氯化鈉注射液250mL快速靜滴，每天1次，甲鈷銨注射液0.5mg靜推，每天1次，治療后患者肢體麻、痛、涼等癥狀及NCV變化均有明顯改善。

李劍[17]在患者血壓和血糖穩定的前提下，給予依帕司他50mg與維生素B12500mg口服，每天3次，連服2個月后，患者DPN癥狀明顯改善，查肌電圖提示NCV速度增加。

郝擁玲等[18]在對患者血糖控制平穩1個月以上和長期一直飲食控制的基礎上，靜滴小牛血去蛋白提取物（新歐瑞）0.6g，每天1次，連續2周后，血粘度水平有所改善，神經傳導速度增加。

4 中西醫結合治療

李莉偉等[19]在患者經過1周基礎治療（包括健康教育、飲食運動指導和降糖治療）后，給予中藥足浴，將中藥細辛15g，紅花、川芎、獨活、桂枝、桑枝、威靈仙各30g（為一次使用量）加工為藥粉，加入能使水溫保持恒溫的足浴桶中，將水溫加熱至42℃左右，浴足時水位在患者膝以下20～25cm。浴足時間在30～40min（根據患者耐受程度），另給予甲鈷胺注射液0.5mg、維生素 B1注射液100mg肌注，前列地爾注射液10μg滴注，每天1次，療程2周。

李舒敏等[20]在繼續控制飲食，應用胰島素控制血糖，并在給予降脂、降壓處理的基礎上給予甲鈷胺500μg肌注，每天1次，維生素B120mg、維生素E50mg口服，每天3次，另給予加味六味地黃湯劑（熟地、淮山藥、茯苓各15g，山萸肉、丹皮、澤瀉、杜仲各10g，白芍12g，蜈蚣3條）口服，每天1劑，水煎取液200mL，早、晚餐后口服，以21天為1個療程，療程結束后周圍神經病變癥狀（麻木、針刺感、燒灼感）消失或好轉，神經系統檢查腱反射恢復正?；蚝棉D，肌電圖提示神經傳導速度有所提高。

5 結語

綜上所述，高血糖是導致周圍神經病變的主要原因。但DPN的確切發病機制尚不完全清楚，是多因素共同作用的結果，包括代謝紊亂、血管損傷、神經營養因子缺乏、細胞因子異常、氧化應激和免疫因素等均發揮作用。

近年的研究發現胰島素樣生長因子有維持神經生長和功能的特性，胰島素缺乏引起血液循環中胰島素樣生長因子減少，可能與DPN的發病有關。還有葡萄糖自動氧化使反應性氧化產物形成，導致細胞氧化應激和線粒體功能障礙。同時也因為DPN發病機制尚未完全闡明，因此，對于糖尿病周圍神經病變的治療，目前仍缺乏理想的治療方法，但多元化的治療手段，使中醫和西醫在理論和治療上都取得了一定的進展。

中醫中藥、針灸、足浴等治療方法的運用可以很好地緩解患者的癥狀和體征，可以大大的改善患者的生存質量，具有針對性強、肝腎毒副作用小、持續時間長的特點，較西醫治療具有一定的優勢。但單純運用中藥或西藥都很難取得理想的效果，而很多臨床研究表明，對DPN運用綜合治療仍為最佳策略。但是又由于中醫藥存在辨證分型較多，經驗性較多，隨意性較大，沒有統一的診療規范等問題，因此而阻礙了中醫治療的推廣和應用。