B超引導下應用瑞士第四代EMS碎石清石系統治療復雜性腎結石（附32例報告）

王 睿，楊 誠，鐘培聯(.南京市大廠醫院泌尿外科，江蘇 南京，0044； 東莞莞城人民醫院泌尿外科，廣東 東莞，53000)

B超引導下應用瑞士第四代EMS碎石清石系統治療復雜性腎結石（附32例報告）

王 睿1，楊 誠2，鐘培聯2
(1.南京市大廠醫院泌尿外科，江蘇 南京，210044；2 東莞莞城人民醫院泌尿外科，廣東 東莞，523000)

目的探討B超引導下應用瑞士第四代EMS碎石清石系統治療復雜性結石的療效與安全性。方法選擇我院2010年10月～2012年10月32例復雜性結石患者，均采用應用瑞士第四代EMS碎石清石系統在B超引導下操作，觀察患者結石清除率、腎盂梗阻解除率、平均手術時間及術后并發癥。結果一期清除率80.0%,二期清除率為92.8%,三期清除率100%。腎盂梗阻解除率100%，平均手術時間（90.5±33.5）min。術中同時并發胸腔和腹腔積液1例，術后1例患者發熱，并發癥發生率為6.25%。經相關處理及抗生素治療后痊愈，隨訪3～6個月，無1例結石復發、腎功能喪失及腎周積液。結論B超引導下應用瑞士第四代EMS碎石清石系統治療復雜性腎結石具有微創、安全、高效的特點，是復雜性腎結石患者治療的首選。

B超；瑞士第四代EMS碎石清石系統；復雜性腎結石；療效；安全性

經皮腎鏡碎石取石術是一種治療尿路結石的微創手術，是目前治療復雜性腎結石的主要手段，它屬于一種腔內碎石，借助腎鏡將體內結石取出。由于創傷小，無需開腹等優點，自應用以來，受到患者的好評，目前90%以上的腎結石患者都采用此方法[1-2]。瑞士第四代EMS碎石清石系統是基于前三代EMS碎石清石系統并進行了改進，最主要特點的是微側孔防堵塞的結構與中空超聲探頭特殊設計，使吸管阻塞的發生率大幅度降低，并減小熱力產生，可保證系統的長時間有效運作。本院32例復雜性腎結石患者采用此系統治療后效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年10月～2012年10月32例復雜性腎結石患者，其中男19例，女13例，年齡27～79歲，平均年齡（50.5±23.5）歲。

1.2 臨床表現

本組32例患者中21例表現為不同程度的患側腰部疼痛，11例患者無明顯臨床癥狀，于健康體檢診斷，其中9例患者經體處碎石無效。超聲檢查顯示雙側4例、左側13例、右側15例；完全性鹿角形結石4例，部分性鹿角形結石10例，多發性結石17例，孤立腎合并結石1例。32例患者中輕度腎積水8例，中度腎積水13例，重度腎積水3例伴腎功能不全5例。KUB測量結石直徑為2.5～6.5 cm。實驗室檢查尿素氮（BUN）9.09～16.1 mmol/L；肌酐138～376 μmol/L。術前常規行KUB+IVU及CT檢查，了解腎臟結構變化。

1.3 方法

1.3.1 手術設備 瑞士第四代EMS碎石清石系統；邁瑞DP7700型超聲診斷儀；WoIf20.8經皮腎鏡、8/9.8輸尿管鏡；LY2.2液壓灌注泵。

1.3.2 手術方法 本組32例患者均采用腰硬聯合麻醉，先截石體位，膀胱鏡或輸尿管鏡下逆行插入F5-6輸尿管導管至腎盂后留置導尿。換轉體位為俯臥位，超聲掃描11肋間肩胛下線（或12肋緣下）至腋后線范圍，對腎臟結石進行準確定位，確定腎臟的大小、位置及結石構成情況，B超引導下選擇合適的穿刺部位，穿刺點考慮以取盡結石為目的，多穿刺腎后組中盞。助手由留置的輸尿管導管內注入無菌生理鹽水，充盈擴張集合系統，對于無腎積水的患者可造成人工腎積水。用18G腎穿刺針穿刺目標腎盞，有尿液溢出后置入斑馬導絲，退出穿刺針，用尖刀切開穿刺處，筋膜擴張器沿導絲逐級擴張穿刺通道，從F8開始，以2遞進，擴張至F16，置入輸尿管鏡觀察通道正確，進入集合系統，再擴張至F22。置入腎鏡連接瑞士第四代EMS碎石清石系統碎石，氣壓彈道頻率設定為10～12HZ，超聲能量設置為80%～90%，根據患者結石情況，必要時增加碎石通道，其中雙通道3例。結石清除干凈后退鏡，沿導絲留置F4.8-F6雙J管，F18-20腎造瘺管。術后3～5dKUB復查，根據復查情況，本組患者中5例于術后7d行二期手術碎石清石，1例術后1月體處沖點擊波碎石，無大塊結石殘留拔除腎造瘺管，1～2月拔除雙J管。

1.4 觀察指標

觀察患者結石清除率、腎盂梗阻解除率、平均手術時間及術后并發癥。

2 結果

本組32例患者術后3～5 d KUB復查結果顯示，25例結石清除干凈，一期清除率80.0%；7例于術后8 d行二期手術碎石清石，4例清除干凈，二期清除率為92.8%；3例術后1月行體處沖點波碎石后清除，三期清除率100%。腎盂梗阻解除率100%；平均手術時間（90.5±33.5）min；術中同時并發胸腔、腹腔積液及腎周積液1例，術中B超定位抽吸胸、腹腔積液，術后抗炎、脫水等治療，第5天復查B超腎周積液吸收，第7天行二期手術碎石清石；術后患者高熱1例，經抗生素治療后痊愈。術中術后并發癥發生率為6.25%。

3 討論

復雜性腎結石的標準是指直徑＞25 mm結石，鹿角形結石或多發性結石，也包括患腎有解剖及功能異常致取石困難的結石[3]。復雜性腎結石的治療一直是泌尿外科的一個難題，傳統開放手術難以一次取盡，且手術難道大、創傷大、并發癥多、恢復慢。經皮腎鏡碎石取石術最早于上世紀九十年代應用于臨床，其治療原理是將能量轉化成機械能，可擊碎大塊的腔內結石，然后用生理鹽水沖洗或用取石鉗反復鉗取將結石取出[4-5]，由于該手術方式對患者損傷較少，因此術中、術后的并發癥成為了治療效果的主要評價指標[6]。而且碎石后反復鉗取與沖洗會延長手術時間，增加術中的出血量，擊碎結石可釋放細菌致熱源，隨沖洗液吸收進入血液循環，引起發熱、菌血癥，嚴重的患者甚至可出現感染性休克。

瑞士第四代EMS碎石清石系統最主要的是特點微側孔防堵塞的結構與中空超聲探頭特殊設計，有效降低吸管阻塞發生率和減少熱力產生，保證系統的長時間有效運作。術中負壓吸引一方面可保持腎臟集合系統的負壓和低壓，吸引結石與超聲碎石產生的熱量，另一方面可減少沖洗液外滲至腎周，避免灌洗液吸收綜合征的發生及高壓水流對腎功能的損害。超聲碎石吸附功能還可以清理膿液減少全身感染的機會[2]。從本組32例患者的治療效果顯示，患者一期、二期、三期的清除率分別為80.0%、92.88%、100%。腎盂梗阻解除率100%；平均手術時間（90.5±33.5）min。術中同時并發胸腔、腹腔積液及腎周積液1例，術中B超定位抽吸胸、腹腔積液，術后抗炎、脫水等治療，第5天復查B超腎周積液吸收，第7天行二期手術碎石清石；術后患者高熱1例，經抗生素治療后痊愈，術中術后并發癥發生率為6.25%；隨訪3～6個月，無1例結石復發、腎功能喪失及腎周積液。結果提示B超引導下應用瑞士第四代EMS碎石清石系統治療復雜性腎結石效果顯著。

通過對32例患者的診治，得到以下體會：（1）術前仔細閱讀KUB+IVU及CT片，了解腎臟結構，評估穿刺進針的位置、方向、角度及深度；（2）穿刺前制造“人工腎積水”，穿刺進針在B超實時監視下沿預定穿刺路線進入腎集合系統，提高穿刺的準確率、成功率；（3）理想的經皮腎工作通道應當與腎臟距離最短，盡可能地達到較多腎盞，盡量減少腎鏡盲區，最大限度地處理結石。盡可能從后組中下腎盞進入，可以顧及上、中、下盞結石，對碎石操作較為方便，可提高結石清除率[7]；（4）置入斑馬導絲的軟頭如不能進入輸尿管內，則盡可能保留較長的長度，使其在腎盂或擴張腎盞內達10 cm[8]，以免通道丟失；為防止術中操作時通道迷失，可采用“雙導絲”法，即筋膜擴張器沿導絲逐級擴張至F16，置入輸尿管鏡觀察通道正確時，再置入一根導絲，沿一根導絲擴張至F22，另一根導絲備用；或通過輸尿管導管注射亞甲藍?？蓪ぜ皝G失的通道，否則需重新穿刺；穿刺擴張應遵循“寧淺勿深”的原則[9]；（5）中-重度腎積水患者，操作熟練者可以減少擴張次數，從F8-F16-F22，縮短手術時間；重度腎積水，積水減退后，患腎塌陷、變形，腎盂輸尿管連接部尋找有一定困難，通過輸尿管導管注射亞甲藍可幫助尋找；（6）F22大通道直徑，具有視野大，沖洗快，低壓灌注等優點，并沒有明顯增加腎臟損傷的風險[10]；（7）術中出現血壓不穩，氧飽和度下降，患者胸悶、呼吸困難，暫停手術，改仰臥位，B超探查胸腹腔，若有積液B超定位抽吸胸、腹腔積液，改二期手術，必要是行胸腔閉式引流；（8）腎造瘺管宜選擇F20，術后夾閉腎造瘺管2 h，便于壓迫止血。

綜上所述，B超引導下瑞士第四代EMS碎石清石系統同時具有負壓吸附功能，在粉碎的同時吸引碎石及組織周圍的出血凝塊，對于隱藏于腎盞內的小結石也可一并吸出，大大提高了結石清除效果，同時可保持手術野清晰，減少對周圍組織的損傷，充分體現了現代手術安全、高效、人性化的特點，是復雜性腎結石患者治療的首選方法。

[1]Stephan Seklehner,Melissa A. Laudano,Bilal Chughtai,et al. Trends in the Utilization of Percutaneous and Open Nephrolithotomy in the Treatment of Renal Calculi[J]. Journal of Endourology. 2013,27(8):984-988.

[2]李建興,牛亦龍,田溪泉,等.經皮腎鏡氣壓碎石聯合超聲碎石術的安全性及療效分析[J].中華醫學雜志,2006,28(7):1 975-1 977.

[3]劉小兵,吳天鵬,占習雙,等.復雜性腎結石治療方法的比較[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(8):589-592.

[4]李 遜,曾國華,袁堅,等.經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石20年經驗[J].北京大學學報醫學版,2004,16(21):124-126.

[5]Cho HJ,Lee JY,Kim SW,et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi: is multi-tract approach ok?[J]. Can J Urol,2012,19(4):6 360-6 365.

[6]劉建和,李炯明,陳 戩,等.微通道經皮腎鏡取石術灌洗液吸收綜合征4例報告[J].云南醫藥,2008,29(4):421-423.

[7]單熾唱.經皮腎鏡取石術在治療上尿路結石中的應用[J].實用醫學雜志,2002,18(6):566-567.

[8]李 敏,李春生,熊飛龍,等.B超引導下EMS四代碎石清石術治療復雜腎結石經驗體會(附78例報告)[J].中國醫學工程,2012,20(4):149-150.

[9]夏術階.微創泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2006:89-92.

[10]曾國華,李 遜,何朝輝,等.微創經皮腎取石術和傳統經皮腎鏡取石術對腎皮質損傷的比較[J].中華實踐外科雜志,2004,21(12):1 551-1 552.

（本文編輯 李新剛）

Treatment of Complex Renal Calculi Using Fourth Generation Swiss LithoClast Master Guided by B-typeultrasonicinspection (report of 32 cases)

WANG Rui1,YANG Cheng2,ZHONG Pei-lian2
(1.Urinary surgery,Dachang Hospital of Nanjing,Jiangsu Province,210044,China;2 Urinary surgery,Guancheng People’s Hospital,Guangdong Province,523000,China)

ObjectiveTo investigate treatment effect and security of complex renal calculi using fourth generation Swiss LithoClast Master guided by B-typeultrasonicinspection.Methods32 cases of complex renal calculi were treated in our hospital from Oct. 2010 to Oct. 2012 using fourth generation Swiss LithoClast Master guided by B-typeultrasonicinspection, Stone clearance rate, renal pelvis obstruction rate, average operation time and postoperative complications were observated.ResultsThe first phase of the clearance rate was 80.0%,the second phase was 92.8%,and the third phase was 100%. Renal pelvis obstruction rate was 100%. Average operation time was (90.5±33.5) min. Intraoperative pleural and peritoneal effusions had one case,while postoperative fever had one case. Complication rate was 6.25% After correlation processing and antibiotic treatment,,patient were recovered and followed up for 3 to 6 months,but no case of stone recurrence, loss of kidney function and perirenal effusion was found.ConclusionComplex renal calculi using fourth generation Swiss LithoClast Master guided by B-typeultrasonicinspection is minimally invasive, safe, and efficient.It is the first choice to treat complex renal calculi patients.

B-typeultrasonicinspection;Swiss LithoClast Master;Complex renal calculi;Treatment effect;Security

R692.4

－－

王 睿（1966－），男，安徽六安人，本科，副主任醫師，研究方向：泌尿系結石及腫瘤。