內固定結合骨誘導活性材料治療HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨頸骨折

胡 力，周 忠，陳學明，王萬明

距骨骨折臨床上比較少見，但隨著交通和建筑業的發展，發病率有不斷上升的趨勢。距骨骨折中最常見的為距骨頸骨折，約占50%［1］。由于其特殊的解剖結構，距骨骨折后發生缺血性壞死、創傷性關節炎及術后切口愈合欠佳等并發癥的發生率高，預后較差。因此，對于移位較大的HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨頸骨折，應盡早解剖復位內固定以減少并發癥。2005年6月～2011年10月，我科采用經空芯拉力螺釘內固定結合骨誘導活性材料治療距骨頸骨折37例，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組37例，男性25例，女性12例;年齡21～63歲，平均38.2歲。左側20例，右側16例，雙側1例。所有患者入院時經X線片或CT證實均為距骨頸部新鮮骨折，骨折移位較大，按Hawkins分型［2］:Ⅱ型(移位的距骨頸骨折合并距下關節脫位/半脫位)9例，Ⅲ型(移位的距骨頸骨折，距骨體完全脫出)28例。致傷原因:道路交通傷18例，高處墜落傷14例，重物砸傷者5例;其中合并內外踝骨折6例，跟骨骨折2例，合并顱腦、胸腹部損傷3例?；颊呤中g時間距創傷發生時間4h～5d，3例為開放性骨折，均無重要的血管神經損傷。

2 方法

2.1 手術方法 積極處理顱腦、胸腹部等合并傷，待生命體征平穩后手術。開放性距骨頸骨折給予急診Ⅰ期清創加復位內固定;閉合性骨折為最大程度的防止距骨缺血性壞死，積極完善各項術前準備后，爭取于24h內行切開復位內固定術。對于腫脹嚴重者，采取抬高患肢、甘露醇、七葉皂苷鈉結合硫酸鎂外敷消腫，爭取在3～5d內行空芯拉力螺釘內固定結合骨誘導活性材料治療。

采用硬膜外麻醉，大腿根部置充氣止血帶。手術采用踝關節前內側入路、前外側入路或兩種入路聯合:前內側入路起自內踝前緣上方1～2cm處，沿著距骨軸弧向遠端，止于足舟骨的內側，切口長3～5cm，切開皮膚、皮下及關節囊，將脛骨前肌腱和脛骨后肌腱分別向前、后方牽開，利用此間隙暴露出距骨頸內側骨折端，如骨折線延伸到距骨體時可通過內踝截骨延長切口。將骨折、脫位解剖復位后，沖洗關節，去除小骨塊和碎片。當距骨頸骨折發生移位時，距骨體和距骨頸常處于跖屈位，復位時需將前足跖屈，然后握住足跟使其內或外翻，復位距骨下關節。復位滿意后，從前向后方鉆入1枚克氏針臨時固定。若骨折線波及距骨外側，可加做一前外側的小切口，即沿跗骨竇上方、距骨頭外側做一長約0.5cm的小切口，用血管鉗鈍性擴深至距骨頭，用另1枚克氏針由后向前、由外向內約30°鉆入。通過前內側切口將骨折脫位解剖復位，2枚空心拉力螺釘交叉固定，其中外側螺釘置于跗骨竇外側的較厚皮質骨區，內側螺釘置于距骨前內側關節面后埋頭處理。C臂機透視下證實骨折復位滿意后，對復位后殘留的空腔采用骨誘導活性材料(金世植骨靈)填充，修補關節囊和踝周損傷韌帶后關閉創口。內踝骨折可吸收釘固定，其它合并骨折采取相應的切口給予復位、固定。對于開放性骨折，盡量利用傷口進入，盡可能減輕軟組織損傷，減少對距骨殘存血運的干擾。

2.2 術后處理 給予抬高患肢、補液、消腫治療，對疑有傷口感染的患者給予加強換藥。同時使用短腿石膏后托或管型石膏固定，固定10～12周如X線證實骨折有明顯愈合跡象后方可部分負重，直至完全負重。

3 療效評分標準

采用美國足與踝關節協會(AOFAS)踝與后足功能評分［2］，從疼痛(40分)、功能(50分)、對線(10分)對術后踝關節總體療效進行綜合評定。86～100分為優，71～85分為良，51～70分為可，50分以下為差。

結 果

37例術后均獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均19.6個月。骨折愈合時間18～28周，平均22周。術后1例外側切口皮緣壞死，1例切口感染，經過換藥及輸液等對癥處理分別于術后3周及1周治愈;距骨缺血壞死5例;足踝及距下關節創傷性關節炎2例，無畸形愈合及骨折不愈合發生。臨床療效根據AOFAS評分及術后并發癥情況進行評估:優13例(35.1%)，良18例(48.6%)，可4例(10.8%)，差2例(5.4%);優良率為83.7%。隨訪中X線片未發現螺釘松動、斷裂。典型病例:患者男性，39歲，高處墜落致右踝部疼痛、活動障礙，診斷為右距骨頸骨折(HawkinsⅢ型)。圖1為術前右足正側位片和CT片，圖2為術后多次復查右足正側位片及CT，提示距骨骨折復位良好，空心拉力螺釘位置良好。

圖1 右側距骨頸骨折(HawkinsⅢ型)，采用空芯拉力螺釘內固定結合骨誘導活性材料手術治療。a.術前右足正位X線片;b.術前右足側位X線片;c.右足CT矢狀位片;d.右足三維重建彩圖

圖2 患者術后康復結果。a1、a2.術后1d右側距骨正側位X線片;b1、b2.術后3個月右側距骨CT示骨折端骨痂連接;c1、c2.術后5個月右足正側位片;d1、d2.術后7個月右足CT矢狀位片;e1、e2.術后13個月右足正側位片復查，示骨折端愈合良好，內固定位置佳

討 論

1 距骨的解剖特點和手術入路的選擇

距骨位于足部縱弓的頂點，是足的支持及活動中心，其表面70%被關節軟骨所覆蓋，是全身唯一一塊無任何肌肉附著的骨骼。距骨無獨立的供應血管，其血供主要由脛前、脛后動脈及腓動脈的穿支通過韌帶和關節囊供應。正是由于這些解剖特點，造成了距骨這樣微弱的血液供應，因此距骨頸的骨折、脫位及手術的創傷都可能破壞距骨的血液供應系統，并發距骨缺血性壞死、畸形愈合甚至不愈合及局部皮膚壞死。在距骨的前內側，即踝關節前內側入路，其介于脛前動脈和三角動脈之間，此處距骨周圍的血管分布較稀疏，且大部分是吻合血管，因此選擇此入路對距骨血液供應的損傷最小。另外，選用踝關節前內側入路可以清楚的暴露出距骨頸骨折斷端，且可同時固定內踝骨折，或者必要時做內踝切除擴大手術野。

距骨頸骨折是一種高能暴力骨折，骨折線大多波及距骨的內外側，且屬于關節內骨折，對骨折復位的要求高，因此常需要聯合前外側切口。本組病例采取前內側切口將骨折斷端復位滿意后，再經此輔助小切口不僅有利于植入內固定，而且利于骨折斷端加壓固定，促進骨折愈合。

2 手術時機的選擇和空心拉力螺釘的優勢

對于距骨頸骨折手術時機的選擇是爭論的焦點。傳統的觀點認為應當立即給予急診切開復位內固定，這樣可以防止距骨的血供遭受進一步的破壞，促進骨折愈合。近年來的觀點則主張擇期手術。Vallier等［3］比較了傷后立即手術復位并進行內固定的患者與那些直到消腫后才進行手術的患者，發現后者的愈合明顯較好。Bellamy等［4］認為延期手術對距骨骨折術后缺血性壞死的發生并無直接聯系。筆者認為:(1)對于伴有明顯脫位或移位的閉合性骨折，原則上都應給予急診切開復位內固定，因為移位的距骨可能導致周圍皮膚和神經血管受壓，而且閉合方法也很難達到解剖復位;(2)對于軟組織腫脹嚴重、手術條件不佳的情況下，則需待軟組織消腫或皮膚條件改善后再行手術治療;(3)開放性距骨頸骨折時應立即行急診手術。

使用空心拉力螺釘治療距骨頸骨折可使骨折得到堅強固定，并可加壓骨折斷端，有利于血運的重建［5］?？招睦β葆敒殁伜辖鸩牧?，具有良好的生物組織相容性，同時不影響患者術后進行MRI檢查，從而可以準確評估距骨的血運變化?？耸厢樉S持骨折對位對線的力量弱，且無斷端加壓作用，有可能造成缺血性壞死和骨折不愈合的風險，不宜單獨使用。臨床上也常使用可吸收螺釘固定骨折，但可吸收螺釘的原始強度保持3個月后就開始減弱［6］，這可能導致骨折斷端松動，使骨不愈合及缺血性壞死等并發癥的概率增加。筆者認為，空心拉力螺釘可以均勻加壓骨折斷端，其固定牢固可靠，操作簡單，可為術后患者早期進行功能聯系提供足夠的穩定性。本組37例均采用空心拉力螺釘，斷端加壓效果佳，可以有效降低缺血性壞死和骨折不愈合的風險。

3 骨誘導活性材料的使用

當有關節面塌陷和距骨頸粉碎性骨折時，應考慮行骨移植。自體骨移植雖然效果最佳，但取骨手術增加了病人的創傷和失血量，同時也可能產生局部疼痛等并發癥。同種異體骨則有交叉感染和排斥反應的風險。而骨誘導活性材料(金世植骨靈)是一種含有骨形態發生蛋白(BMP)及成纖維細胞生長因子(FGF)等生物活性因子的活性植骨材料，具有高誘導成骨活性和良好的骨傳導能力，是一種理想的骨移植替代材料。本組患者均在距骨頸處軟骨下骨的深層充分植入骨誘導活性材料，使關節面恢復平整，不僅能有效促進骨折愈合及血供重建，而且可以大大減少創傷性關節炎的發生。

4 并發癥分析

切口愈合不良、皮膚壞死及感染是距骨頸骨折術后最常見的早期并發癥，發生率高達10%［7］。本組患者出現2例，切口感染1例，局部皮膚壞死1例，考慮可能與骨折為開放性、內固定材料的影響、周圍軟組織薄等因素有關。針對此并發癥，積極給予換藥、清除壞死組織，甚至給予植皮手術治療。晚期并發癥主要包括距骨缺血性壞死、創傷性關節炎及骨折畸形愈合或不愈合，我們的治療體會:(1)術中要特別注意保護距骨血運，盡量保留距骨周圍的軟組織，少使用電刀，尤其不要干擾跗骨竇內軟組織［8］，防止損傷跗骨管動脈，同時嚴格保護三角韌帶及其內的三角支;(2)為減少創傷性關節炎的發生，術中進行準確復位和重建關節面是必要的;在良好顯露骨折和準確復位關節面的基礎上，盡可能的采用微創小切口;(3)術后應鼓勵患者早期行不負重功能鍛煉，以促進骨折愈合，加快功能恢復。

通過分析本組病例，綜合術后隨訪結果提示，HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨頸骨折的手術治療應在達到骨折解剖復位、堅強內固定和早期功能鍛煉的同時，將軟組織損傷程度降至最低，以保護血運。選擇合適的手術時機和手術入路，使用空芯拉力螺釘內固定結合骨誘導活性材料治療HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨頸骨折，骨折固定牢固，總體療效滿意。

［1］Fournier A，Barba N，Steiger V，et al.Total talar fracturelong－term results of internal fixation of talar fractures:a multicentric study of 114 cases［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2012，98(4S):S48－55.

［2］Hawkins LG.Fractures of the neck of the talus［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(5):991－1002.

［3］Vallier HA，Nork SE，Barei DP.Talar neck fractures:results and outcomes［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(8):1616－1624.

［4］Bellamy JL，Keeling JJ，Wenke J.Does a longer delay in fixation of talus fractures cause osteonecrosis［J］.J Surg Orthop Adv，2011，20(1):34－37.

［5］Lin S，Hak DJ.Management of talar neck fractures［J］.Orthopedics，2011，34(9):715－721.

［6］王榮詩，黃迅，譚倫.距骨頸骨折手術內固定遠期療效觀察［J］.中國骨與關節損傷雜志，2012，(6):560－561.

［7］Vallier HA，Nork SE，Barei DP.Talar neck fractures:results and outcomes［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(8):1616－1624.

［8］Cronier P，Talha A，Massin P.Central talar fractures-therapeutic considerations［J］.Injury，2004，35(S2):10－22.