PFNA與PFNAⅡ治療老年不穩定性股骨轉子間骨折的療效比較

陳 剛，葉永杰，銀 毅，陽 波，劉麗霞

股骨轉子間骨折是老年人最常見的髖部骨折之一，通常由低速損傷引起。由于病死率極高，老年股骨轉子間骨折的非手術治療已基本被放棄。目前針對其治療已形成較為一致的意見，強調堅強內固定和早期功能鍛煉。通常認為AO A1型轉子間骨折屬于穩定骨折，固定方式可采用偏心固定或髓內固定;AO A2-A3為不穩定性骨折，固定方式推薦髓內固定［1-2］。近年來，AO/ASIF推出的股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)因其操作簡單，固定牢固，可有效抗旋等特點，逐漸取代Gammar釘和股骨近端髓內釘(proximal femoral nail，PFN)，成為治療老年不穩定性股骨轉子間骨折的首選。在PFNA的基礎上，又開發出適合亞洲人體型的改進型PFNAⅡ。本院2009年1月～2010年12月間使用PFNA及PFNAⅡ完成了57例65歲以上老年不穩定性股骨轉子間骨折(AO:31 A2-A3)，其中53例獲得完整隨訪，隨訪結果如下。

資料與方法

1 一般資料

本組病例共57例，其中2例于術后半年內死于肺部感染，1例于術后8個月死于腦溢血，1例術后11個月死于交通意外，其余53例患者獲得完整隨訪。所有均系低能量損傷，如平地行走時跌倒傷等。PFNA治療組22例，PFNAⅡ治療組31例;男性20例，女性33例;年齡66～89歲，平均78.6歲。左側29例，右側24例;骨折AO分型:A2型38例，A3型15例。術前合并有明確內科疾病47例，其中高血壓39例，糖尿病26例，慢性腎功能不全2例，中度及重度貧血3例。

2 手術方法

所有患者均檢查完善、內科疾病得到控制后手術。均為全麻，仰臥于牽引床，健側屈曲外展外旋，C臂X線機從兩腿之間進入。手術流程按照操作說明進行，首先內收內旋位牽引患肢，復位骨折，C臂透視復位滿意后消毒鋪巾。作患側股骨大轉子近端長約5cm縱行切口，鈍性分開肌纖維，手指觸碰股骨大轉子尖，在定位器幫助下于大轉子尖開口并打入導針，C臂透視檢查入口位置和方向滿意后開槽并鉆孔擴髓，插入術前預計長度的PFNA或PFNAⅡ主釘，在插入過程中避免用錘擊等暴力措施。透視確定進釘深度滿意后，通過瞄準器向股骨頭方向打入導針，深度以導針尖端距離軟骨下骨約5～10mm為準，C臂透視確認導針在正位片位于股骨頸中下份，側位片位于股骨頸正中。位置滿意后測量導針進入深度，打入合適長度的螺旋刀片并鎖定，最后置入遠端鎖釘和尾帽。

3 術后處理

所有患者術后均未安置引流。麻醉復蘇后進行股四頭肌力量訓練和踝泵功能鍛煉，練習咳嗽，促進排痰。術后8h開始用低分子肝素鈉皮下注射防止深靜脈血栓。術后前2d每日復查血常規和電解質，第3d復查血常規和生化全套，對于血色素＜70g/L的患者輸注紅細胞懸液治療，白蛋白＜28g/L的患者予輸注人血白蛋白治療，注意調節水電解質平衡?；颊哂谛g后2～7d在有保護的情況下開始扶助行器下床活動，在康復醫生指導下行患肢功能鍛煉并逐漸負重。術后12d左右視傷口情況全部或間斷拆除縫線。術后6～8周患肢完全負重。

4 評價指標

記錄每例病員手術持續時間，術中出血量，術后輸血量，術后初次下床行走時間，術后初次X線片檢查測量尖頂距(tip-apex distance，TAD)，術后2周評價并記錄患髖Harris評分。術后半年內每月復查X線片，半年后每2個月復查X線片，記錄螺旋刀片有否切出股骨頭，骨折愈合時間，大腿疼痛情況等。術后12個月再次測量TAD并記錄Harris評分。骨折的臨床愈合以患肢負重行走無疼痛，骨折局部無叩痛，患肢無縱向叩擊痛，X線片提示骨折線模糊，骨痂生長良好為標準。術后大腿疼痛用數字疼痛分級法(numerical rating scale，NRS)進行評分，患者用0～10這11個數字描述疼痛強度，數字越大疼痛程度越嚴重。

5 統計學處理

所有數據采用SPSS16.0軟件包進行分析。計量資料以均數±標準差()表示。統計方法分別采用χ2檢驗及t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

本組病例術后隨訪時間14～36個月，平均24.5個月。在觀察期內未發生創口感染，刀片切出股骨頭等情況，亦未觀察到股骨頭壞死、髖內翻等情況，所有病例骨折均順利愈合。

1 兩組病例基本情況比較

兩組病例術前基本情況見表1。經χ2檢驗，兩組病例在性別、年齡、患肢側別、骨折分型及術前合并癥等方面的構成比差異不具有統計學意義(P＞0.05)。

2 兩組病例圍手術期情況比較

患者圍術期情況見表2。經t檢驗，兩組病例的手術持續時間及術中出血量差異具有統計學意義(P＜0.05)，PFNAⅡ組較PFNA組手術時間短，術中出血量少。其余各項差異不具有統計學意義(P＞0.05)。

3 兩組病例術后隨訪情況比較

隨訪情況見表3。經t檢驗，兩組病例術后12個月大腿疼痛評分差異有統計學意義(P＜0.01)，PFNA組疼痛較PFNAⅡ組更為嚴重;術后12個月Harris評分差異具有統計學意義(P＜0.05)，PFNAⅡ組明顯高于PFNA組;骨折愈合時間及術后12個月TAD差異不具有統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組病例基本情況比較

表2 兩組病例圍手術期情況比較

表3 兩組病例術后隨訪情況比較

討 論

股骨轉子間骨折好發于老年人群。由于社會老齡化不斷加劇，其發病率還在不斷上升［3］。非手術治療由于較高的死亡率和病殘率基本已被放棄，目前對于老年股骨轉子間骨折，治療方式首選手術復位內固定。有學者研究認為髓內固定與髓外固定對于股骨轉子間骨折的治療都是有效的［4-5］?？紤]到老年人普遍骨質較為疏松，內固定可能缺乏堅強性，故也有學者建議對年齡較大、骨質疏松嚴重、需要即刻恢復活動能力的不穩定性股骨轉子間骨折患者采取人工關節置換的方式治療［6］。從筆者的經驗來看，股骨轉子間骨折還是應該首選內固定治療，而從生物力學的角度分析，髓內固定優于髓外固定。從本組病例看，全部53例老年不穩定性股骨轉子間骨折均順利愈合，說明在閉合復位且不過多破壞骨折周圍血供的情況下，轉子間骨折的愈合是完全可能的。

股骨轉子間骨折按其復位后的穩定程度，分為穩定性和不穩定性骨折。穩定性骨折的固定方式可以選擇髓外固定(如DHS等)或髓內固定(如PFNA等)。而對于不穩定性骨折，盡管有研究認為采取髓外小直徑鎖定螺釘系統與髓內固定都是可行的［7］，但近年來，多數學者傾向于認為老年的不穩定性轉子間骨折，尤其是A3型骨折，采取髓內固定的方式更為恰當［8］。股骨近端骨折的髓內固定器械近年來亦取得了長足發展。從最初的Gammar釘，到后來的重建釘、PFN，再到近年興起的PFNA，它們的設計思路是一致的，都是從髓內對骨折進行固定，但細節設計上有了很大的差異。PFNA拋棄了傳統的頭螺釘設計，采取了螺旋刀片固定，減少了對骨質的影響，更加適合于骨質疏松患者，特別是老年骨質疏松患者使用(圖1)。第一代PFNA是按照歐美人種的體格特點進行設計的，而亞洲人相對歐美人其股骨近端的解剖結構有較大的差異［9］，故亞洲改進型(PFNAⅡ)在PFNA的基礎上針對身材較小的人種進行了相關改進，適當地減小了尺寸，削平了近端外側面，提高了主釘偏轉點，將外偏角調整為5°，從而更適合于體格較小的亞洲老年患者(圖2)。

圖1 71歲男性，右股骨轉子間骨折PFNA內固定

圖2 75歲男性，左股骨轉子間骨折PFNAⅡ內固定

手術操作時間及術后效果受術者操作熟練程度影響較大。本組病例選取的時間是在本院開展PFNA內固定治療股骨轉子間骨折兩年后，術者在前期已有近百例的操作經驗，故可視為熟練操作者。從本組病例來看，PFNAⅡ組由于器械設計更合理，操作更順暢，手術時間較PFNA組亦顯著縮短。手術時間縮短相應地帶來出血量的減少，患者更易于從手術創傷中恢復，這一點對于老年患者來說尤其重要。由于閉合復位內固定手術總體出血量有限，而目前國家對于輸血指標的要求相對嚴格，所以兩組病例之間的輸血量差異并不明顯。

TAD是決定轉子間骨折內固定手術成敗的重要因素［10］，而決定TAD的主要是醫師的手術操作技術。由于兩組病員都由同一組醫師完成手術，對控制TAD的要求并無差異，故兩組病例術后的TAD差異并不顯著。從實際測量數據分析，兩組病例的TAD控制均較為理想，平均值均＜20mm，這應該是本研究所有病例均未發生螺旋刀片從股骨頭切出且骨折順利愈合的重要原因。

兩組病例首次下床行走的時間以及術后骨折愈合時間方面并沒有顯著差異，說明無論是PFNA或PFNAⅡ均能實現老年不穩定性股骨轉子間骨折的堅強固定。相對頭螺釘而言，螺旋刀片在打入的過程中無需過多鉆孔和去除骨質，且能夠不斷填壓周圍的松質骨，使骨質更密實，故能夠提供更好的把持力，這對于骨質疏松的老年患者尤其重要。本研究所有病例在隨訪期內未發現螺旋刀片切出的情況，且術后12個月TAD較術后2周時無明顯增大，這也證明了螺旋刀片在骨質疏松條件下應用的優越性。

本研究還發現，術后患側大腿疼痛的情況在PFNA組較為普遍，而在PFNAⅡ組相對較少，這和其它一些類似的研究結果是一致的。疼痛及其繼發的患肢活動障礙是術后12個月PFNA組Harris評分較PFNAⅡ組低的主要原因。至于大腿疼痛的原因，有幾種可能性。Pu等［11］認為疼痛與主釘過長，釘尾突出于大轉子尖以及螺旋刀片過長，釘尾突出于股骨外側皮質，從而刺激周圍軟組織有關。Hwang等［12］研究發現老年亞洲人，尤其是較為矮小的女性，其股骨前屈的幅度很大，極易造成PFNA主釘與髓腔的前屈幅度不匹配，從而導致進釘困難。這種不匹配造成主釘尖端與股骨前外側皮質相觸壓，這也是術后大腿疼痛的重要原因之一。PFNAⅡ較PFNA縮小了直徑，將主釘外偏角由6°減小為5°，縮短了主釘尾長度和螺旋刀片尾端的長度，使器械與骨的匹配度更高，這可能是其能有效降低術后大腿疼痛發生率及嚴重程度的原因。

操作過程中，筆者發現老年不穩定性股骨轉子間骨折在插入主釘時極易發生復位丟失，并且易于發生大轉子外側壁骨折，故建議在插入時輕柔操作，盡量避免暴力推進。本組全部病例在主釘插入時均未使用錘擊方式，且術中反復透視，若發現主釘進入困難，可再次擴髓或選用更小號的主釘。對于有較嚴重的股骨屈度異常的患者，傾向于選擇盡量短的主釘。

由于研究時間跨度較短，樣本量偏少，隨訪時間亦偏短，結果尚不能說明不同治療方法的長期預后差異。同樣的，由于樣本量偏少，未能對患者年齡、性別和骨折類型等因素進行多因素分層分析，這可能在一定程度上影響了結果的準確性。另外，由于PFNAⅡ臨床使用時間晚于PFNA，故在前期經驗積累的基礎上手術操作熟練程度客觀上亦有所提高，這可能是本研究中PFNAⅡ手術時間較PFNA組大幅縮短的原因之一，但由于本文篇幅及病例數量的限制，亦未能進行深入分析，將在后續長期隨訪研究中進行驗證。

老年股骨轉子間骨折可能引發嚴重的并發癥，增加患者死亡率，若患者全身情況允許，建議行手術內固定。對于不穩定性股骨轉子間骨折，固定方式首選髓內固定。我們認為PFNA和PFNAⅡ治療老年不穩定性股骨轉子間骨折都是有效的，但PFNAⅡ更符合亞洲人的生理結構，更易于操作，有利于縮短手術時間，減少手術創傷和出血量，并能有效降低術后患側大腿疼痛的發生率和嚴重程度。

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