瑞芬太尼可喚醒麻醉在小兒斜視矯正手術中的應用

蔣耀光（湖南省株洲市三三一醫院麻醉科，湖南 株洲 412002）

瑞芬太尼可喚醒麻醉在小兒斜視矯正手術中的應用

蔣耀光
（湖南省株洲市三三一醫院麻醉科，湖南 株洲 412002）

目的探索瑞芬太尼可喚醒麻醉在不同麻醉方法下兒童斜視矯正術中的優越性，旨在為該類手術選擇適宜的麻醉方法。方法將斜視患兒60例隨機分為3組：瑞芬太尼-丙泊酚組（RP組），芬太尼-丙泊酚組（FP組），喉罩組（LMA組）。記錄喚醒時間（從停用鎮靜藥至喚醒成功時間）及手術時間，分別于麻醉誘導前（T1），牽拉眼肌時（T2）,喚醒前（T3）,喚醒成功時（T4），手術結束時（T5）時記錄腦電雙頻譜指數（BIS）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）；記錄術中體動，呼吸抑制和喚醒時痛感的發生情況。結果所有患兒各時點MAP、HR、血氧飽和度（SpO2）和BIS均在正常范圍，T2時PETCO2較T1時明顯升高，各組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與FP組和LMA組比較，RP組喚醒時間縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）；與RP組和LMA組比較，FP組手術刺激較強時體動發生率增加，呼吸抑制發生率升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；與FP組和LMA組比較，RP組喚醒時痛感減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉，提供了穩定的血流動力學狀態，喚醒時間短，不良反應少，適宜于兒童斜視矯正術，非常有利于提高小兒斜視矯正手術的手術成功率。

瑞芬太尼；可喚醒；小兒；斜視矯正術

但疼痛刺激較強，兒童斜視分類較多，手術要求精細。術中喚醒患兒觀察手術效果，有助于提高一次手術的成功率。傳統兒童斜視矯正術常喚醒困難，蘇醒時間長，麻醉方法的選擇成為喚醒成功和減少多次手術的關鍵[1]。本研究探索瑞芬太尼可喚醒麻醉在不同麻醉方法下兒童斜視矯正術中的優越性，旨在為該類手術選擇適宜的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經本院倫理委員會批準，并與患兒家屬簽署知情同意書。術前交待喚醒麻醉的方法和要求，并征得患兒配合選擇ASAⅠ或Ⅱ級，6～14歲，斜視患兒60例，體質量19～60 Kg，無青光眼，中樞神經系統和其他先天性疾病，肝腎功能未見異常，近期無上呼吸道感染病史。隨機分為3組：瑞芬太尼-丙泊酚組（RP組），芬太尼-丙泊酚組（FP組），喉罩組（LMA組）。

1.2 麻醉方法

術前禁食6～8 h，禁飲3～4 h，麻醉前30 min肌肉注射長托寧0.01 mg/kg。入室后開放靜脈通路，監測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），應用BIS-XP型腦電雙頻譜指數（BIS）監測儀監測鎮靜深度，麻醉中維持BIS小于65。RP組緩慢靜脈注射（≥1 min）瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1，丙泊酚2 mg/kg，行麻醉誘導，術中靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.09 μg·kg-1·min-1維持麻醉，牽拉眼肌發生體動時靜脈注射瑞芬太尼1 μg/kg。FP組靜脈注射芬太尼0.002～0.003 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg行麻醉誘導，術中靜脈輸注丙泊酚5 mg·kg-1·h-1維持麻醉，體動時追加丙泊酚0.5～1 mg/kg。LMA組麻醉誘導用芬太尼0.003 mg/kg，丙泊酚0.5～1 mg/kg，麻醉維持用瑞芬太尼0.05～0.08 μg·kg-1·min-1，0.5%～1.5%七氟醚保留自主呼吸[2]。RP組，FP組呼吸抑制（呼吸頻率≤8次/min，SpO2≤92%或者呼吸暫?！?5 s，行輔助通氣，術中持續面罩吸氧2～4 L/min），麻醉前都給予托烷司瓊0.1 mg/kg。

喚醒麻醉要求外科醫生需喚醒前5～10 min通知麻醉科醫生，停止靜脈輸注丙泊酚，七氟醚至完全清醒；RP組，LMA組依然持續輸注瑞芬太尼維持鎮痛。當BIS＞75時，呼喚患兒姓名囑睜眼，當BIS ＞90時，患兒蘇醒。喚醒成功標準：患兒可睜眼，無嗜睡感，根據術者要求轉動眼位，在指令下活動四肢。喚醒結束后，繼續加深麻醉至術畢。

1.3 觀察指標

記錄喚醒時間（從停用鎮靜藥至喚醒成功時間）及手術時間，分別于麻醉誘導前（T1）,牽拉眼肌時（T2）,喚醒前（T3）,喚醒成功時（T4），手術結束時（T5）記錄BIS，MAP，HR 和PETCO2；記錄術中體動，呼吸抑制和喚醒時痛感的發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 12.0軟件分析數據，計量資料采用“±s”表示，組間和組內比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患兒一般情況和手術情況的比較

各組患兒年齡，性別構成比，體質量，手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結果見表1。

表1 各組患兒一般情況和手術情況的比較（n=20）

表2 各組MAP、HR、SPO2、BIS及PETCO2的比較（n=20）

2.2 各組MAP、HR、SPO2、BIS及PETCO2的比較

所有患兒各時點MAP、HR、SpO2和BIS均在正常范圍，T2時PETCO2較T1時明顯升高。各組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 各組患兒喚醒時間，術中并發癥發生率的比較

與FP組和LMA組比較，RP組喚醒時間縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）；與RP組和LMA組比較，FP組手術刺激較強時體動發生率增加，呼吸抑制發生率升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；與FP組和LMA組比較，RP組喚醒時痛感減少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 各組患兒喚醒時間，術中并發癥發生率的比較 [例（%），n=20]

3 討論

斜視是指兩眼不能同時注視目標，屬眼外肌疾病?？煞譃楣餐孕币暫吐楸孕孕币晝纱箢?。斜視按患者是否有眼外肌功能障礙可分為共轉性斜視和非共轉性斜視兩大類。共轉性斜視又稱共同性斜視，為各眼外肌功能正常，眼球向各個方向運動無障礙但雙眼視軸分離者。根據注視眼的性質可分為單側性和雙眼交替性；根據斜視發生的時間可分為間歇性、恒定性或周期性等。非共轉性斜視又稱麻痹性斜視，為神經傳導或眼外肌本身功能障礙致一條或數條眼外肌麻痹而發生雙眼視軸分離者，患眼由于眼肌麻痹必然伴有眼球向某一個或多個方向運動障礙。確定了斜視患者為共轉性或非共轉性斜視后，按眼位的偏斜方向可以把共轉性斜視分為內斜視、外斜視和垂直性斜視。麻痹性斜視則按麻痹神經或功能障礙眼外肌命名，如動眼神經麻痹、上斜肌麻痹等。 斜視矯正手術是一個很精細的手術，有時一次不能達到矯正目的，需行二次矯正手術。在兒童斜視矯正手術中，如果能較快的喚醒患兒，并且配合醫生觀察手術效果，非常有利于提高一次成功率。瑞芬太尼是短效μ受體激動藥，起效快、代謝快、恢復迅速，無積蓄[3-4]；丙泊酚起效快，代謝快，蘇醒迅速且功能恢復完善，適合兒科手術麻醉，他們是靜脈麻醉最有前景的藥物組合[5-6]。瑞芬太尼在臨床手術的應用為術中喚醒麻醉創造了條件。

本研究采用監測BIS的方法觀察患兒鎮靜的深度，可準確判斷患兒的意識狀態。眼科手術中牽拉眼肌時刺激較大，術中維持BIS值的高限不超過65，可完全滿足手術要求，BIS＞75可被喚醒，BIS＞90蘇醒，因此BIS應用可指導喚醒麻醉的管理[7-8]。術中監測PETCO2可及時發現呼吸抑制，PETCO2可輕度升高，在允許性高碳酸血癥范圍內，影響不大[9]。術中與術者需要良好的配合，及時溝通，掌握手術進度，縮短蘇醒時間，減少用藥量和術后并發癥。術前均與患兒行必要的溝通，使其配合手術要求，以免溝通不良造成喚醒失敗。

本研究中各種麻醉方法下血流動力學均在正常范圍，其中芬太尼復合丙泊酚麻醉下喚醒時間較長，手術刺激較強時，體動反應明顯，呼吸抑制作用強，不適宜用于喚醒麻醉。喉罩通氣對患兒刺激小，特別適用于對肌松要求不高的小型手術[10-11]，但與RP組比較，喚醒時間長，喚醒時痛感發生率高，亦不適宜喚醒麻醉。

綜上所述，瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉，提供了穩定的血流動力學狀態，喚醒時間短，不良反應少適宜于兒童斜視矯正術，非常有利于提高小兒斜視矯正手術的手術成功率。

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（本文編輯 馬宏宇）

Application of Remifentanil can awaken anesthesia in pediatric strabismus operation

JIANG Yao-guang
(Department of Anesthesiology,NO. 331 Hospital of Zhuzhou,Zhuzhou,Hunan 412002,China)

Remifentanil；Can awaken anesthesia；Pediatric；Strabismus operation

R726.1

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蔣耀光（1980－），男，湖南岳陽人，本科，主治醫師，主要從事臨床麻醉專業。