紫杉醇對早期乳腺癌患者外周血淋巴細胞的影響

中山市人民醫院乳腺外科，廣東 中山 528403

紫杉醇對早期乳腺癌患者外周血淋巴細胞的影響

桂安萍 凌飛海 鄭書楷

中山市人民醫院乳腺外科，廣東 中山 528403

背景與目的：免疫功能是影響乳腺癌預后的重要因素之一。外周血及腫瘤內浸潤的殺傷性T細胞計數能夠預示乳腺癌的總生存率。另外，輔助化療亦是提高術后乳腺癌患者無復發生存率及總生存率的重要環節。選擇既對腫瘤細胞具有足夠的殺傷作用，又能最大限度保留患者免疫功能的化療藥物對提高乳腺癌患者生存率具有重大意義。本研究旨在比較兩種化療方案，即蒽環類藥物為主的CEF(環磷酰胺、表柔比星、5-氟尿嘧啶)方案以及蒽環類藥物聯合紫杉醇的EC序貫P(紫杉醇)方案對早期乳腺癌患者外周血淋巴細胞的影響。方法：回顧性分析自2012年11月—2013年5月在中山市人民醫院乳腺外科行CEF方案(CEF組，n=20)或者EC序貫P方案(EC-P組，n=22)的早期乳腺癌術后患者的臨床病理特征以及化療前后患者外周血淋巴細胞的變化。關注的外周血淋巴細胞指標包括：總淋巴細胞計數以及T淋巴細胞、殺傷性T細胞、輔助性T細胞、活化T細胞和自然殺傷(NK)細胞的比例。結果：EC-P組患者較高危，臨床分期、腫瘤大小、腋窩淋巴結狀況、雌孕激素受體表達水平、組織分型等差異均有統計學意義(P＜0.05)?；熐?，兩組患者的各項外周血淋巴細胞指標差異無統計學意義?；熯^程中，CEF組患者化療4個及5個療程后，外周血淋巴細胞總數分別為(1 077±359)個/μL和(1 181±271)個/μL，明顯較化療前[(1 607±322)個/μL]減少，差異有統計學意義(P＜0.05)。EC-P組患者化療4個及5個療程后，外周血淋巴細胞總數分別為(1 500±312)個/μL和(1 623±468)個/μ L，與化療前[(1 746±576)個/μ L]比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組活化T細胞比例均隨化療療程升高，CEF組化療前(11.8±7.1)%，第5個療程后(23±9.3)%，差異有統計學意義(P＜0.05)；EC-P組化療前(11.8±5.8)%，第5個療程后(17.6±8.2)%，差異有統計學意義(P＜0.05)。在EC-P組中，序貫使用1次紫杉醇后，輔助性T細胞比例為(37.8±5.7)%，較化療前[(41.3±4.3)%]及使用紫杉醇前[(41.9±5.6)%]均顯著下降(P＜0.05)；NK細胞比例為(21.5±5.2)%，較化療前[(15.3±7.6)%]及使用紫杉醇前[(14.9±5.9)%]均顯著升高(P＜0.01)。結論：相較于CEF方案，EC序貫P方案對術后乳腺癌患者的免疫功能影響較小。同時，紫杉醇能增加乳腺癌患者NK細胞比例，而不影響總T淋巴細胞及殺傷性T淋巴細胞比例，在保留早期乳腺癌患者抗腫瘤免疫功能方面具有優越性。

免疫；乳腺癌；淋巴細胞；化療；紫杉醇

輔助化療是提高手術后乳腺癌患者無復發生存率及總生存率的重要環節。從上世紀70年代至今，化療藥物不斷推陳出新。20世紀70年代以環磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶等非蒽環類藥物為主，80年代出現以多柔比星及表柔比星為代表的蒽環類藥物，90年代紫杉醇及多西紫杉醇等紫杉醇類藥物問世。乳腺癌術后輔助化療方案從非蒽環類的CMF (環磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶)發展到含有蒽環類藥物的AC 或CAF，繼而發展含紫杉醇的AT(紫杉醇類藥物)，TAC及AC后序貫T。近年來，紫杉醇類藥物與貝伐珠單抗等分子靶向藥物聯用治療晚期乳腺癌［1］。

免疫功能與乳腺癌預后緊密相關。外周血及腫瘤內浸潤淋巴細胞提示新輔助化療的敏感性［2-3］；外周血及腫瘤內浸潤淋巴細胞尤其是CD8+殺傷性T細胞預示乳腺癌的總生存率［4-5］。另外，自然殺傷(NK)細胞亦對癌細胞，尤其是一些因低表達MHC Ⅰ型抗原而逃離殺傷性T淋巴細胞作用的癌細胞具有重要的殺傷作用。

本研究旨在探討早期乳腺癌術后輔助化療的兩個化療方案，即蒽環類藥物為主的CEF(環磷酰胺、表柔比星、5-氟尿嘧啶)方案以及蒽環類藥物聯合紫杉醇的EC序貫P(紫杉醇)方案對機體抗腫瘤免疫功能的影響。

1 資料和方法

1.1 對象

選擇2012年11月—2013年5月在中山市人民醫院乳腺外科行乳腺癌改良根治術+術后輔助化療的42例患者。入組標準：①手術前未接受過化療藥物；②手術恢復順利，血常規、肝腎功能等檢查正常；③術后病理為浸潤性導管癌；④能夠較好耐受化療，化療過程中未出現4度粒細胞缺少、粒細胞缺少性發熱、重度貧血、血小板缺失及肝腎功能障礙等；⑤免疫組化雖提示HER-2蛋白過表達(+/++)，Fish基因檢測結果提示HER-2基因不擴增，因而不使用曲妥珠單抗靶向治療。

1.2 治療方案

經過對患者年齡、臨床分期、腫瘤大小、腋窩淋巴結狀況、激素受體表達、HER-2基因是否擴增以及組織類型等臨床病理因素的綜合分析，較低危的患者行CEF方案(CEF組，n=20)：環磷酰胺500 mg/m2，靜脈滴注，第1天；表柔吡星80 mg/m2，靜脈滴注，第1天；氟尿嘧啶500 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天；21 d為1個周期，連續6個周期。較高?；颊咝蠩C序貫P方案(EC-P組，n=22)：環磷酰胺500 mg/m2，靜脈滴注，第1天；表柔比星80 mg/m2，靜脈滴注，第1天；21 d為1個周期，連續4個周期后，序貫紫杉醇脂質體(力樸素)175 mg/m2，心電監護下緩慢靜脈滴注3 h；21 d為1個周期，連續使用4個周期?；熯^程中均加護肝、止吐、營養細胞等治療，每個療程后使用G-CSF(粒細胞刺激因子)1周(首日化療后6～12 d)，預防因中性粒細胞下降引起的嚴重感染。

1.3 淋巴細胞總數及細胞免疫淋巴細胞亞群比例

測量化療前、第3次化療前、第5次化療前、第6次化療前一天患者外周血中淋巴細胞總數以及細胞免疫相關淋巴細胞亞群的比例。具體測量方法如下：清晨抽取患者空腹靜脈血，肝素抗凝，立即送檢。應用全自動血細胞分析儀計算樣本中淋巴細胞總數。同時取25 μL的抗凝血漿與10 μL相應單克隆抗體混勻后室溫避光靜置30 min。本研究使用的抗體及相應淋巴細胞亞群有：FITC(異硫氰酸熒光素)標記的CD3抗體(CD3+T淋巴細胞)，FITC標記的CD3抗體/ PE(藻紅蛋白)標記的CD4抗體(CD3+CD4+輔助性T淋巴細胞)，FITC標記的CD3抗體/PE標記的CD8抗體(CD3+CD8+殺傷性T淋巴細胞)，FITC標記的抗CD3抗體/ PE標記的CD16抗體+PE標記的CD56抗體(NK細胞)，FITC標記的CD3抗體/ PE標記的HLA-DR抗體(活化T細胞)。流式細胞分析采用了FACS Calibur (Becton Dickinson，Franklin Lakes，NJ，USA)。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 患者臨床特征

兩組患者除年齡及HER-2表達狀況外，腫瘤分期、腫瘤大小、腋窩淋巴結狀況、激素受體表達及組織分型差異均有統計學意義(P＜0.05)。EC-P組患者的病情較高危(表1)。

表 1 患者的臨床病理特征Tab. 1 Clinico-pathological data of the early stage breast cancer patients

2.2 化療前后淋巴細胞總數及淋巴細胞亞群比例

化療前，兩組患者的各項外周血淋巴細胞指標差異無統計學意義(P＞0.05)?；熯^程中，CEF組化療4個及5個療程后，患者的外周血淋巴細胞總數分別為(1 077±359)個/μL和(1 181±271)個/μL，明顯較化療前［(1 607±322)個/μL］減少(P＜0.05)。EC-P組化療4個及5個療程后，患者的外周血淋巴細胞總數分別為(1 500±312)個/μL和(1 623±468)個/μL，與化療前［(1 746±576)個/μL］比較差異無統計學意義(P＞0.05，圖1A)。兩組T淋巴細胞及殺傷性T細胞比例與化療療程均無相關性(圖1B、D)。兩組活化T細胞比例均隨化療療程升高，CEF組化療前為(11.8±7.1)%，第5個療程后(23.0±9.3)%(P＜0.05)；EC-P組化療前為(11.8±5.8)%，第5個療程后為(17.6±8.2)%(P＜0.05，圖1E)。在EC-P組中，序貫使用一次紫杉醇后，輔助性T細胞比例為(37.8±5.7)%，較化療前［(41.3±4.3)%］及使用紫杉醇前［(41.9±5.6)%］均顯著下降(P＜0.05，圖1C)；NK細胞比例為(21.5±5.2)%，較化療前［(15.3±7.6)%］及使用紫杉醇前［(14.9±5.9)%］均顯著升高(P＜0.01，圖1F)。圖2為CEF及EC序貫P方案對患者活化T細胞比例的影響的流式細胞分析圖。圖3為EC序貫P方案患者中，使用一個療程紫杉醇后NK細胞比例增加以及輔助性T淋巴細胞比例減少的流式細胞分析圖。

圖 2 CEF及EC序貫P方案對患者活化T細胞比例的影響Fig. 2 The effect of CEF and EC-P regime on the percentage of active T lymphocyte of breast cancer patients

圖 3 EC序貫P方案使用一個療程紫杉醇對外周血NK細胞及輔助性T淋巴細胞比例的影響Fig. 3 The effect of one cycle of paclitaxel treatment on the percentages of NK cells and helper T lymphocyte after 4 cycles of EC regime

3 討 論

免疫功能是影響乳腺癌預后的重要因素。在選擇化療藥物時，除需權衡藥物對腫瘤細胞的殺傷作用及可能產生的不良反應外，還應該考慮化療藥物對免疫功能的影響。國外研究顯示，CEF方案能減少乳腺癌患者外周血淋巴細胞數量［6］；多柔比星聯合紫杉醇方案增加T淋巴細胞、殺傷性T細胞以及輔助性T細胞的絕對值并升高T淋巴細胞的活性［7］。本次研究顯示，EC-P組患者的外周血淋巴細胞總數及T淋巴細胞比例較化療前比較無明顯改變，而活化T細胞比例隨化療療程不斷升高。因此，我們認為相較于CEF方案，EC序貫P方案對機體免疫功能影響較小。

紫杉醇類藥物對癌癥患者的免疫功能影響在以往的研究中已有報道。使用多西他賽后，腫瘤患者外周淋巴細胞，CD3+、CD4+、CD8+、CD56+淋巴細胞比例顯著下降［8］。相較于多西他賽，紫杉醇對免疫功能的影響小。經過1個療程的紫杉醇治療后，外周血T淋巴細胞、B淋巴細胞比例及CD4/CD8不變［9］。運用紫杉醇類藥物的患者在化療結束1年后，NK細胞毒性等免疫功能較不使用紫杉醇類藥物的患者好［10］。本次研究顯示，紫杉醇能顯著提高NK細胞比例，進一步表明紫杉醇藥物在保留患者免疫功能方面的優越性。

蒽環類及紫杉醇類藥物的化療可使早期乳腺癌患者10年死亡率下降1/3［11］。多柔比星聯合環磷酰胺4個療程后序貫使用紫杉醇較不序貫紫杉醇能使腋窩淋巴結陽性的早期乳腺癌的復發風險下降17%，死亡風險下降18%［12］。由于機體免疫功能與乳腺癌預后密切相關，紫杉醇對機體抗腫瘤免疫功能的影響較小可能是其改善早期乳腺癌患者預后的機制之一。

由于本次研究中兩組患者的腫瘤危險度存在明顯差異，因此不能完全排除兩組患者對化療藥物的反應與腫瘤危險程度存在著一定關系。然而，該因素對患者免疫功能的影響作用應遠遠小于化療藥物，況且年齡這一重要的基礎因素在兩組患者中差異無統計學意義。因此，本研究關于CEF以及EC序貫P方案對患者免疫功能的影響結果具有準確性。另外，本次研究表明，紫杉醇能降低CD4+輔助性T細胞比例。由于目前尚缺乏輔助性T細胞對乳腺癌預后的影響的直接證據，該結果對乳腺癌患者抗腫瘤免疫功能的影響尚待進一步研究。

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主編吳一龍（廣東省人民醫院副院長、廣東省人民醫院腫瘤中心主任、廣東省肺癌研究所所長、廣東省循證醫學科研中心主任，中山大學、南方醫科大學、汕頭大學、廣東省心血管病研究所腫瘤學教授，博士生導師）。本刊以廣大醫藥衛生技術人員和醫療、教學、科研管理工作者為讀者對象，立足臨床醫學，介紹循證醫學（evidence-based medicine , EBM）的理念、方法及相關知識，探討符合中國國情的循證醫學實踐，促進國內外醫學學術交流和醫學科學發展。

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《循證醫學編輯部》

The effect of paclitaxel on the peripheral blood lymphocytes in early stage breast cancer

GUI Anping, LING Fei-hai, ZHENG Shu-kai (Department of Breast Surgery, Zhongshan Hospital of Zhongshan University, Zhongshan Guangdong 528400, China)

LING Fei-hai E-mail: maillfh@21cn.com

Background and purpose: Immunity function is one of the most profound factors in affecting the prognosis of breast cancer patients. Cytotoxic T lymphocytes counts in the peripheral blood and focal tumor tissue could indicate the overall survival time of these patients. On the other hand, adjuvant chemotherapy is also an important part in improving both the disease free survival and overall survival time of breast cancer patients. Selecting chemotherapy regime which is both able to kill all the tumor cells and reserve the immunity function to the greatest extent is of great importance in improving the survival rate of breast cancer patients. The aim of this study was to compare the effect of two chemotherapy regimens CEF (cyclophosphamide, epirubicin and fluorouracil) and EC followed by P (paclitaxel) on the peripheral blood lymphocytes in early stage breast cancer. Methods: The clinicopathological characteristics andperipheral blood lymphocyte parameters before and after chemotherapy of CEF or EC-P regimen were retrospectively analyzed in post-operate patients with early stage breast cancer during the period from Nov. 2012 to May 2013. The lymphocyte parameters included: total blood lymphocytes count, percentages of T lymphocytes, cytotoxic T lymphocytes, helper T lymphocytes, active T lymphocytes and nature killer (NK) cells. Results: Patients undertook EC-P regimen were those at comparably high risk (significant differences of clinical stage, tumor size, axillary lymph node status, estrogen/progestogen receptor and histological subtype were observed). There was no difference of lymphocyte parameters between these two groups before adjuvant chemotherapy. However, during the process of chemotherapy, peripheral blood lymphocytes counts decreased significantly after 4 and 5 cycles of chemotherapy of CEF regime (1 077±359/μL; 1 181±271/μL) compared with the level before chemotherapy (1 607±322/μL, P＜0.05). On the contrary, there was no significant difference of peripheral blood lymphocytes count before (1 746±576 /μL) and after 4 and 5 cycles of chemotherapy (1 500±312/μL; 1 623±468/μL) in EC-P group (P＞0.05). Percentage of active T lymphocyte increased significantly along with the chemotherapy in both groups (CEF group: 11.8±7.1 vs 23±9.3, P＜0.05; EC-P group: 11.8±5.8 vs 17.6±8.2, P＜0.05) (pre-chemotherapy vs after 5 cycles of chemotherapy). In EC-P group, the percentage of helper T lymphocyte (37.8±5.7) decreased significantly compared with the levels before chemotherapy (41.3±4.3) and before paclitaxel was undertaken (41.9±5.6, P＜0.05) and the percentage of NK cells (21.5±5.2) increased significantly compared with the levels before chemotherapy (15.3±7.6) and before paclitaxel was undertaken (14.9±5.9, P＜0.01) after one cycle of paclitaxel therapy. Conclusion:The effect of chemotherapy on peripheral blood lymphocyte is less profound in EC-P group compared to CEF group. Furthermore, paclitaxel can increase the NK cells without any effect to the levels of T lymphocytes and cytotoxic T lymphocyte. It is superior over other drug in conserving immune function in early stage breast cancer.

Immunity; Breast cancer; Lymphocyte; Chemotherapy; Paclitaxel

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.09.008

R737.9

：A

：1007-3639(2013)09-0737-07

2013-07-02

2013-08-05 ）

凌飛海 E-mail:maillfh@21cn.com