針刺結合吞咽訓練治療假性延髓麻痹120例臨床研究

倪 珊

(黑龍江省森工總醫院康復科，哈爾濱，150040)

腦卒中患者假性延髓麻痹是由雙側皮質腦干束損害所引起的，是腦卒中的主要并發癥之一，主要表現為吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等，造成患者飲食攝入困難，營養成分攝入不足，機體代謝紊亂，由于吞咽困難增加誤吸及相關的吸入性肺炎、脫水和營養不良，使患者生活質量下降，死亡率增加，影響整個治療過程，并給患者、家屬及社會帶來嚴重的經濟和社會負擔。筆者近年來對腦卒中后意識清楚、吞咽困難的患者120例采用針刺并配合吞咽訓練的綜合治療，療效顯著?，F報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 120例患者均來源于2010年1月至2011年2月在我院門診及病房診治的患者，隨機分為治療組、對照組，每組60例。治療組中年齡最大者83歲，最小為39歲;病程最短為3天，最長達7個月。對照組中最大年齡81歲，最小41歲，病程最短5天，最長8個月。所有病例均為腦血管病患者，由門診及住院處隨機收治(其他原因導致的假性延髓麻痹及真性延髓麻痹未收入本次臨床觀察中)。

1.2 診斷標準 參考高等醫學院校教材《神經病學》。癥狀為言語不清，吞咽困難(輕者飲水進食嗆咳，重者需靠鼻飼，灌流流食維持生命)，體征可伴有椎體束征，咽反射存在或減弱，下頜反射活躍，掌頦反射陽性［1］。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 常規藥物治療，主要包括改善腦循環、控制腦水腫、保護腦細胞、調控血壓及鼻飼飲食、靜脈營養支持等對癥處置。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上應用針刺并結合吞咽訓練治療。根據近部取穴原則，選取頸項部穴位，金津、玉液、廉泉、翳風(雙側)、風池(雙側)、頰車(雙側)、地倉(雙側)、百會［2］，采用毫針平補平瀉手法，常規消毒后金津、玉液穴用毫針快速點刺，廉泉穴刺入后沿舌體平刺至舌根部1.0～1.2 寸，隨即拔出，不留針，翳風穴直刺0.8～1.2 寸，風池穴針尖微下，向鼻尖斜刺0.8～1.2 寸，百會穴平刺0.5～0.8 寸，留針30 min，留針過程間隔15 min 捻轉行針1次，頰車、地倉用電針疏密波，留針30 min，每天治療1次，10天為1個療程，1個療程后評定療效。吞咽訓練方法:分為基礎訓練和攝食訓練?；A訓練:入院后先給予心里疏導，說明疾病的可康復性，樹立信心，配合醫生積極治療，完成吞咽障礙訓練計劃，主要加強口唇、下頜、舌的運動，包括主動與被動運動，在患者未出現吞咽反射情況下利用2～3次清潔口腔護理的同時開展康復訓練，頜運動包括開頜與閉頜;唇運動包括閉唇、撅嘴和口角上抬;舌運動包括伸出、側伸、舌尖舌根抬高;配合吹紙、吹蠟燭、微笑、皺眉、撅嘴、鼓腮等運到逐步自主完成;鼓勵患者自然大聲喊出單字或單句，促進口唇肌群及聲門閉鎖功能的回復。也可用冰凍的棉棒蘸水少許，輕輕刺激軟腭、舌根、咽后壁，然后做出吞咽動作，促進吞咽功能的回復。訓練每日1次，每次30 min。攝食訓練:在進行基礎訓練有效后方可進行攝食訓練，喂食前讓患者坐直，稍向前傾20°，頸部稍向前彎曲，使舌骨、舌肌張力增高，食物容易進入食道。先以淡鹽水潤喉，選擇易于在口中控制的半流質或糊狀食物，如菜泥、豆腐腦、凍狀酸奶、蛋羹等，隨吞咽功能的恢復逐漸增加固體食物。喂食時選用小而薄的勺子，1 口量從3～4 mL 開始，酌情增加至正常人的20 mL，鼓勵患者做吞咽動作，先做空吞動作，交互吞咽(每次進食后，反復做幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后在進食)，后做側方吞咽(患者下頜分別左右轉做側方吞咽)，點頭樣吞咽(頸部盡量前屈、形似點頭，同時做空吞咽動作)，交替進行，每日訓練3～5次。

1.3.3 注意事項 1)施行項七針時必須掌握諸穴的局部解剖并注意行針時針尖方向和針刺深度，不可過深刺入，以防刺傷延髓及椎動脈。2)病情危重，有意識障礙者，應積極搶救對癥治療，可先行鼻飼胃管進食，待意識清醒方可行針。

表1 2組吞咽功能療效比較［例(%)］

1.3.4 療效評定標準 參照大西幸子所著《攝食－吞咽障礙的康復訓練》吞咽功能狀態分為4 級［3］。治愈:飲水進食正常，發音恢復正常，并隨訪半年療效鞏固。顯效:飲水進食基本正常，語言尚清楚，但偶有飲水嗆逆及情緒激動時仍有言語緩慢及同語重復。有效:飲水進食及發音有所改善。無效:以上癥狀毫無改善。

2 結果

2組治療前后吞咽功能的比較，見表1。治療組和對照組比較具有統計學意義(P＜0.01)，表明吞咽功能的臨床療效治療組治療作用優于對照組。

3 討論

假性延髓麻痹又稱假性球麻痹，假性球麻痹是腦卒中常見并發癥，又是導致患者死亡的常見原因之一［4］，急性腦卒中后29.0%～60.4%患者伴發假性球麻痹［5］。隨著近年來腦血管疾病的日漸增多，假性球麻痹癥狀也隨之增多，假性球麻痹是腦卒中常見并發癥，中醫學將此歸為“中風”“喑痱”“喉痹”等范疇，臨床主要表現為構音障礙、嗆咳和吞咽困難，語言表達障礙［6］。由球麻痹導致的吞咽困難，飲水嗆咳、發音障礙，目前國內外尚無特效藥物治療，患者由于吞咽困難不能正常進食或攝食不當，很容易導致肺部感染、脫水和營養不良，使患者體質逐漸惡化，預后不利［7］。通過對近10年來針灸治療假性球麻痹的臨床文獻分析，針刺療法治療假性球麻痹療效得到肯定，是目前治療本病的主要方法［8］。中風所致吞咽困難，癥在咽而病位在腦。其病因為中風后引起機體陰陽乖戾，氣血沖逆，痰濁瘀血互結，阻閉經絡清竅，使氣機閉塞不通而致清竅失宣，咽喉閉阻，發為本?。?］。中醫學中雖無假性球麻痹之稱，但古籍中的一些記載與之極為相似。如《靈樞·憂恚無言》篇:“咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也。會厭者，聲音之戶也?？诖秸?，聲音之扇也。舌者，聲音之機也。懸壅垂者，聲音之關也。橫骨者，神氣所使，主發舌者也?！闭f明口、舌、咽喉部與飲食、發音、言語有密切關系。經曰:“頭為諸陽之會，十二經脈、三百六十五絡，其氣血皆上于面而走空竅?！绷?、六陰之經脈直接或間接聯系于腦。本文所取穴位位于頸項部，直接或間接聯系于腦部及咽喉，刺之可通經活絡，充腦益髓，使五臟六腑之精氣上榮于腦，精充血足則言語流利、記憶清楚。從生理解剖看，頸項局部取穴均在舌咽、迷走和舌下神經纖維支配區內，通過針刺這些穴位，使麻痹的延髓周圍神經運動纖維產生興奮，使其支配的橫紋肌產生收縮，加速吞咽反射弧的修復和重建，恢復了舌、咽、喉的隨意運動［10］。同時配合吞咽訓練，可提高神經系統的興奮性，或抑制異常的反射，使原來不活躍的突觸變為活躍的突觸，從而形成新的傳導通路，剩余部分通過功能重組，以新的方式代償失去的功能，以防止咽下肌群發生廢用性肌肉萎縮，加強舌肌與咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性，使病患者進食時吞咽功能密切配合，從而避免誤吸，防止肺部并發癥的發生，保證患者的營養補充。由此可見，此療法無論從理論上還是臨床實踐中確為一種理想的方法，顯示了中西醫結合的優勢，值得推廣應用。

［1］賈建平，崔麗英，王偉.神經病學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:47－50.

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［5］高維濱，劉勇，倪金霞，等.項針治療中風后假性延髓麻痹的臨床研究［J］.上海針灸雜志，2009，28(1):18－20.

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［10］徐恩多.局部解剖學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:38－45.