負陰抱陽，沖氣達和——養陰健脾法治療晚期原發性肝癌

張 婷 指導：劉魯明

(1 上海中醫藥大學附屬龍華醫院中醫內科，上海，200032;2 復旦大學附屬腫瘤醫院中西醫結合科，上海，200032)

陰陽學說是中醫重要的哲學基礎，《內經》有“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度”之言證明了陰陽相和、百病得治;歷代留芳的醫家往往喜以陰陽之論闡明疾病發生的本質從而潛方用藥，事半功倍。

臨床可見晚期原發性肝癌晚期患者多見口干少津、舌紅少苔或裂紋，脈弦細之陰虛等證，一旦出現此證，提示患者預后較差。當代醫家多以“養正積自除”，“實脾則肝自愈”等扶正補脾陽的思路治療原發性肝癌，對于脾陰少有提及。而以陰陽學說來推繹晚期原發性肝癌的治則，如能在治法中“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，通過中藥微調“沖”氣——養陰法固陰實于外凝聚為體，清熱法降浮陽于內溫煦為用，養陰健脾并舉，使生命體“負陰抱陽，沖氣達和”，如《景岳全書·新方八陣·補略》所述“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。筆者在本文討論劉魯明教授以養陰健脾法為治則治療晚期原發性肝癌的學術思想并附以1例病案詳細說明以證其言。

1 “負陰抱陽，沖氣達和”與中醫陰陽學說

1.1 對老子《道德經·第四十二章 損之而益》原句的理解 原文:“道生一，一生二，二生三，三生萬物。萬物負陰而抱陽，沖氣以為和……故物或損之而益，或益之而損?！薄兑捉洝酚性?“太極生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦……?！倍衔摹暗郎?，一生二”正是來源于此，被稱作“一”而來源于“道”的物質即像“太極生兩儀”般分裂，于是產生了“陰”與“陽”兩部分。從陰陽的產生之刻即產生了二者之間一對矛盾的關系——相生與相克。談及其相生是因為兩者系出同源——也就是太極、道或一;而及其相克是因為兩者是因分隔裂變而來的，具有相排斥的天性?！柏摗弊鞒袚?、背負解，“抱”作攬入、收納解，“負陰抱陽”是生命體的基本形態:陰是凝結的、固定在某處的，而陽是擴散的、不定在的，如果把陰陽各自孤立，陰的凝結只能是沒有生機的關閉狀態，而陽的擴散會成為一股與生命無關的空洞能量;解決這一陰陽離決的方法是使浮越在外的陽收納入凝固穩重的陰，從內使陰得陽而生，同時陰會成為一種媒介，讓陽的運行有實質的表現。

可如何讓“自由逍遙”的陽“自損”入陰而得益?“沖氣”應運而生?！皼_”是古代道家的術語，作“虛”解，表達一種虛極靜篤的狀態，“氣”是溝通陰陽的物質橋梁，“沖”“氣”聯合即闡述:只有處于恬淡虛無的狀態下的氣才能發揮它對陰陽所起的微妙的調適作用?！兑捉洝分幸嘤幸詢汝柾怅帪檎飨蟮呢苑?，如復卦下震上坤，闡釋恢復的原則，物極必反，轉危為安;如泰卦下乾上坤，闡釋穩定安詳的局面，天地交，萬物通。

1.2 歷代醫家對陰陽關系的討論 陰陽學說不僅賦以哲學內涵，更重要的是它對醫學的啟迪。故歷代醫家對之非常重視。

東漢末年著名醫家張仲景所著《傷寒論》，在陰陽理論的啟發下，提出了三陰三陽的辨證總綱，然六經證候縱使復雜，得辨陰陽傳變、轉化，也就抓住了關鍵。隋唐時期孫思邈提出“不知易，不足以言太醫”，可見其所思所想皆淵源于《易經》，孫氏以陰陽觀念解釋攝生時有其獨到，《千金要方·養性序》有云“忍怒以全陰，抑喜以全陽”，指出情緒穩定為養生之道。同代醫家王冰精通《易》學，其《內經》注文“益火之源，以消陰翳;壯水之主，以制陽光”留為千古名言，對陰陽學說在中醫的應用作了重要的發揮。金元時期有四大家劉河間、張從正、李東垣、朱丹溪，四者都曾從陰陽觀念論述疾病的病因病機，不一一列舉，而其中朱丹溪創“陽有余陰不足”之說的滋陰派在本文中可有取宜，其《格致余論·陽有余陰不足論》云“故人之生也，男子十六歲而精通，女子十四歲而精行，是有形之后，尤有待于乳哺水谷以養，陰氣始成而可與陽氣為配……可見陰氣之難于成”，朱氏提出重視顧護陰氣，并非重陰輕陽之意，仍然強調陰陽二者的協調。明清時期大醫家張景岳，諳熟《內經》，精通《易經》，其《類經附翼·醫易義》中提出“天地之道，以陰陽二氣而造化萬物;人生之理，以陰陽二氣而長養百骸。易者，易也，具陰陽動靜之妙;醫者，意也，合陰陽消長之機。雖陰陽已備于《內經》，而變化莫大乎《周易》。故曰天人一理者，一此陰陽也;醫易同原著，同此變化也”源于此基礎，張氏認為人體陰陽必須保持相對平衡，涉及具體治則又在《景岳全書·新方八略》有說“陽世陰而離者，不補陰何以收散亡之陽;水失火而敗者，不補火何以甦垂寂之陰?”這一陰中求陽、陽中求陰的組方原則，對辨證論治有重要意義。吳鞠通著《溫病條辨》，辨證綱領，仍以陰陽立論，在解釋具體臟腑病機時，認為“濕之入中焦，有寒濕，有濕熱。其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃。傷脾胃之陽者，十常八九;傷脾胃之陰者，十居一二?！闭f明濕入脾胃，水濕最易先傷陽氣，而濕久郁可化熱，熱必傷陰。綜上所述，可以看出陰陽學說是中醫理論體系中一個重要的組成部分，包涵疾病內部“對立”“相生”“轉化”等重要內容，對指導辨證論治頗有增益。

2 對晚期原發性肝癌病因病機的認識

2.1 肝癌從“脾”論治——脾虛為其本 對于肝癌的病證及病因病機的闡述自古即有。從中醫古籍中，可以發現一些類似肝癌證候的描述。如一種叫“息賁”的病，它的證候是:“任右脅下，覆大如杯”;還有一種叫“肥氣”的病，也是“在脅下，若覆杯”。很可能都是描寫肝區有腫塊。筆者認為肝癌當屬本虛標實之證，正如《醫宗必讀》所載“積之成也，正氣不足而邪氣踞之”。本病與中醫學的肝積、積聚、鼓脹、黃疽、癖黃等證皆有類似之處，病因多為肝氣郁結、飲食內傷、體勞過度、外感濕熱邪毒，而臟腑功能失調、正氣虧虛是發病的內在條件?！毒霸廊珪つ[脹》曰:“凡七情、勞倦、飲食、房闈，一有過傷，皆能戕賊臟氣，以致脾土受虧，轉輸失職，正氣不行，清濁相混，乃成此證?！倍伟┌l病病機中最應重視的，當屬“脾虛”?！耙姼沃?，知肝傳脾，當先實脾”，這是醫圣張仲景治肝顧脾的明訓。肝主疏泄，貯藏血液;脾主運化，化氣生血，統攝血液，肝脾二臟對氣血的生化輸布互為調節、相輔相成，體現了中醫傳統的臟腑相關的整體觀念。肝癌的常見癥狀并不單單只是中醫“肝”的癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、乏力、消瘦等癥狀都屬于中醫的“脾胃”范疇，皆可從脾論治。李東垣說:“脾病，當臍有動氣，按之牢若痛，動氣筑筑然，堅牢如有積而硬，若似痛也，甚則亦大痛，有是則脾虛病也”。指出疼痛、腹塊確可因脾病而致;“胃病，則氣短，精神少而生大熱”，以及“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，而胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱”。說明肝癌發熱亦可因“脾胃”病而致。故脾虛是其本，濕熱、瘀血、水液滯留是其標?，F代藥理研究亦表明，健脾理氣中藥具有提高機體免疫功能、誘發腫瘤細胞凋亡、增強機體抵抗力等作用;不但能促進機體免疫功能、提高淋巴細胞增殖和網狀內皮系統的活力，從而增強機體對外界惡性刺激的抵抗力，而且對肝癌細胞SWC－7721 端粒酶的活性有抑制和誘導腫瘤細胞凋亡的作用，能誘導HAC 肝癌細胞凋亡并加強腫瘤細胞bax 基因蛋白表達。常用的健脾中藥中，如黃芪的提取物黃芪多糖有誘發腫瘤細胞凋亡的作用;薏苡仁提取物對肝癌患者的癌細胞有較好的細胞毒作用，與順鉑或絲裂霉素合用更能顯著提高對小鼠腫瘤S180 細胞及肝癌H22 細胞的抑瘤率;茯苓的提取物茯苓多糖可以通過增強TNF 活性以及NK 細胞活性來抗腫瘤;半枝蓮多糖對S180 肉瘤細胞及腹水型肝癌細胞的生長亦有明顯的抑制作用。這些基礎研究亦為應用“從脾論治”治療原發性肝癌的依據。肝癌從“脾”論治是復旦大學附屬腫瘤醫院于爾辛教授的基本觀點。劉魯明教授師從于爾辛老師學習肝癌治療體會頗深，提出了肝癌脾虛與陰虛的病機規律假說［1］。認為根據肝癌的證候特點，本病初期以脾虛證的表現為主。中期出現氣滯、血瘀、濕熱、熱毒互結的表現。晚期則以氣血虧虛、津液枯槁、臟氣衰竭為主?？偟闹蝿t按病情不同階段，采用或攻、或補、或攻補兼施的方法。如果疾病向陰虛方向發展，提示疾病惡化;反之，向脾虛發展表示疾病好轉;(見圖1)。

圖1 肝癌的病因病機

2.2 晚期原發性肝癌病機——陰虛的本質 原發性肝癌初發之始，當代醫家多以健脾理氣為治療原則，認為從中醫的觀點來分析，如長期過度勞倦耗傷氣血，肝血暗耗，肝失調達，日久可至機體防御機能減弱，對出現漸變的異己細胞失去其監視、排斥、殲滅的功能，最終導致肝癌的發生。故健脾理氣成為當今治療肝癌的主流思想，而肝癌患者多數在確診后已至中晚期，Bruix J 報道［2］僅30%左右的患者適合作根治性治療，楊秉輝［3］報道我國肝癌患者確診時70%已屬中晚期，手術切除比例僅占46.3%，亦可得出結論，原發性肝癌的治療原則不能從一而終，而要實時調整。原發性肝癌中醫癥候的研究證明了本文的觀點，萬茜［4］等通過回歸性分析及中醫單一證型分析的方法進行臨床研究，表明晚期肝癌患者以脾腎受損，而見氣虛、陰虛之候。林麗珠［5］通過對56例原發性肝癌患者分型的觀察，分出:肝腎脾虛、肝熱血瘀、肝腎陰虛三型，并用逐步回歸法分析各型與機體細胞免疫功能的關系，結果顯示肝腎陰虛型免疫功能及預后最差。蘇小康［6］等收集106例肝癌切除后患者，分為4型，其中包括肝腎陰虛型，采用免疫組化檢測癌灶、癌旁、遠癌正常組織在不同辨證分型肝癌中基質金屬蛋白酶(MMP2)、基質金屬蛋白酶抑制劑(TMP2)及MMP2/TMP2值的差異，分析基質降解與肝癌辨證分型、轉移相關臨床病例參數之間關系，表明肝腎陰虛患者基本上都是中晚期，肝臟儲備功能較差，ICGR15 大多查過20%，多為Child分級C期患者。黃金昶［7］在治療原發性肝癌中認為:肝病日久，肝陰耗竭，疏泄失職，臨床當養陰血，補脾氣并用。又有相關的中藥實驗室實驗證明養陰藥北沙參、麥門冬與益氣、溫陽、補腎藥配伍后的藥物血清具有誘導SMMC－7721人肝癌細胞分化的作用，養陰藥單用可抑制腫瘤細胞增殖［8－10］。蔣時紅等以一貫煎進行加減以養陰柔肝，證實可抑制H22 肝癌移植瘤生長，其機制與通過調控凋亡相關蛋白Bcl－2、Bax的表達、誘導腫瘤細胞凋亡有關［11］。

2.3 養陰健脾法——治療晚期原發性肝癌當調補脾之陰陽 繆希雍《神農本草經疏》曰:“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消，世人徒知香燥溫補為治脾虛之法，而不知甘寒滋潤益陰之法有益于脾也?！鄙衔囊嘣?，《溫病條辨》論及臟腑病機時認為“濕之入中焦，有寒濕，有濕熱。其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃。傷脾胃之陽者，十常八九;傷脾胃之陰者，十居一二?！闭f明濕入脾胃，水濕最易先傷陽氣，而濕久郁可化熱，熱必傷陰?！秲冉洝酚衷?“脾為陰中之至陰，蓋五臟具屬陰，以其能統五臟，而為陰之守也。其氣上輸心肺，下達肝腎，外灌溉四旁，充溢肌肉，所謂居中央，暢四方者是也?！标愋迗@據此解釋到:“脾為太陰，乃三陰之長，故治陰虛者，當以滋脾陰為主，脾陰足，自能灌溉諸臟腑?！睆耐砥谠l性肝癌患者的癥狀上看，脾陽虛則失其溫煦運化功能，證見形寒肢冷，消瘦乏力，少氣懶言，浮腫或腹水，舌苔薄舌質淡，脈細弱;脾陰虛則營陰不足，濡養無權，失其融化升清功能，證見口干，唇燥或裂，面色少華，皮膚干燥，肌肉消瘦，食后腹脹，手足心熱，大便或干或溏，舌淡紅少津苔薄，脈細數或細澀;故脾陽虛治宜甘溫益氣，健脾燥濕;脾陰虛治宜甘淡升潤，滋脾養陰。脾陰脾陽互根互生，共主運化，綜合陰陽學說及劉魯明教授幾十年來從事治療原發性肝癌的經驗來看，在晚期的肝癌患者中，調和脾之陰陽，養陰健脾之法的掌握舉足輕重。下文將舉1 實例，以明其理。

某，男，85歲，離休干部，因體檢于2007年9月初診為原發性肝癌，上腹部MRI示:肝右葉腫塊，考慮肝硬化結節伴癌變。無乙肝病史，飲酒史50余年，肝功能尚正常，AFP 等腫瘤指標一度高達20μ/mL 以上。因患者年事已高，家屬及初診醫師決意不行進一步檢查或手術治療，于當月25日至10月13日于某醫院行病灶處γ 刀治療(TD3 600cGy/10Fx)，治療后未評價(未行復查對比)。因術后腹脹腹痛較前無好轉，并有大量腹水，于γ 刀治療同期至腫瘤醫院劉教授處就診，就診時舌質紅，苔薄黃有裂紋，脈細弦，以養陰健脾為治則予每日口服中醫湯藥，并行欖香烯注射液靜脈給藥抗腫瘤治療隔日1次，0.2g(40mL)/次，14d 為1個療程，每個月1次，3次為1個療程，休息2～3個月后重復至今，每3～4個月行復查隨訪。

至2011年12月之前，評價SD，AFP 讀數平穩，位于正常值，一度病灶內可見壞死，2011年12月9日腹部MRI示肝右葉腫塊和結節較前略增大，內部信號較前略混雜，肝左葉新發病灶形成可能，AFP 自2011年3月起從7.53μ/mL 升至目前13.38μ/mL。目前雖病情略有進展，但綜合兩周1次門診隨訪所見及患者家屬反映，患者一般情況良好，神清精神可，納寐及二便通調，生活尚能自理，無影響生存質量之癥狀。

養陰健脾法方藥組成及用法(以一貫煎和青蒿鱉甲湯為基本方選藥):南沙參、北沙參各30g，麥冬10g，枸杞子10g，川楝子10g，八月札15g，青蒿30g，鱉甲15g，半枝蓮30g，夏枯草15g，白術12g，茯苓12g，石燕30g，漏蘆15g，貓人參30g，白花蛇舌草15g 為主方并隨證加減。水煎服，每日1 劑，早晚各溫服200mL。欖香烯注射液用量及用法:20mL;0.1g 規格欖香烯注射液隔日1次，0.2g/次，14d 為1個療程，每月1次進行，3次為1個療程，休息2～3個月后重復。將欖香烯注射液稀釋于500mL 生理鹽水中快速滴入(5～10mL/min)。

3 討論

本病例按中醫辨證為脅痛，肝腎陰虛型，西醫診為原發性肝癌晚期，并伴大量腹水?；颊吣晔乱迅?，本虛在內，或外受寒邪，或飲食不節，損傷脾胃，脾虛則水濕不運，濕痰內聚，阻滯氣機，濕濁不化，血運無力，可至血瘀痰濁阻絡，日久或血絡淤結而不通則痛，或血瘀痰凝相互膠結，耗傷陰液，積而成塊，形成肝癌。中醫治療應以養陰健脾為主，同時配合清熱解毒、疏肝理氣，收到較好的治療效果。

養陰健脾法擬方以沙參麥冬湯和四君子湯為主藥，加強肝脾兩臟的運化能力;陰虛則津傷，用南沙參、北沙參、麥冬等滋陰生津;脾虛則氣滯，用八月札、枳殼、川楝子助脾運氣;再結合青蒿、鱉甲、夏枯草、白花蛇舌草等清熱解毒、軟堅散結，全方各藥共用，補中有清，理中有利，同奏滋陰清熱，健脾理氣之功。中醫湯藥服用同時配合靜滴欖香烯注射液，它是從姜科植物溫郁金中提取的抗癌有效成分，臨床用于治療惡性腫瘤已有10余年的歷史，經實驗研究及臨床實驗表明有一定的抗腫瘤作用。它是以β－欖香烯為主的萜烯類化合物，具有較強的殺滅腫瘤細胞核抑制生長的作用，它可以直接作用于細胞周期S 與G2，M 期的調控點，阻滯S 期細胞進入G2，M 期，降低腫瘤細胞的分裂能力，抑制其增殖。

劉魯明教授總結其40余年從醫從師經驗，在肝、膽、胰腫瘤治療上取得可觀的成就，在治療中得出養陰健脾法可延長不能手術、不能耐受放化療的晚期原發性肝癌患者的無進展生存期及總生存期，使患者能和平“與瘤共存”而不用面對手術、放化療的“狂轟濫炸”從而與瘤“兩敗俱傷”，而本文中的探討及典型病例良好的治療結果正印證了劉教授獨到的治療腫瘤的思想。中藥的靈活使用可使此類患者生存質量提高，生命時間延長。

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