后入路手術治療脛骨平臺后柱骨折臨床探討

郭明鋒 韓秀英 王麗萍 汪 群 王東軍

（大慶總醫院集團大慶龍南醫院暨齊齊哈爾醫學院第五附屬醫院 黑龍江 大慶 163000）

脛骨平臺骨折占全身骨折1%，其中脛骨平臺后柱骨折更加少見，我科于2008年3月至2012年5月，對16例脛骨平臺后柱骨折采用Carlson后入路鎖定鋼板內固定治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組16例，其中男13例，女3例；年齡27－55歲，平均40歲，高處墜落傷10例，交通傷6例，均為閉合性骨折。所有患者入院后均行膝關節正側位X線片、MRI掃描及三維重建，明確骨折部位類型、關節面是否塌陷、有無合并半月板及韌帶損傷。本組均為脛骨后柱骨折，兩例伴有半月板后角損傷，術中給予修復。根據患肢軟組織腫脹消退情況，確定手術時間，采用Carlson后入路行手術治療，T型鎖定加壓鈦板內固定。

1.2 手術方法：患者俯臥位，輕度屈膝，麻醉顯效后，根據骨折位置及移位程度，按照標準Carlson后外側、后內側或后外側和后內側聯合入路。后外側切口起于膝關節平面上股二頭肌肌腱的內側緣至腓骨小頭下方，股二頭肌腱內側分離腓總神經和股二頭肌腱向外側牽拉保護，注意牽拉力量及距離。鈍性分離向內側牽拉腓腸肌外側頭，打開關節囊可探查外側半月板后角及骨折的情況。如骨折移位較大，腓骨小頭防礙復位，可切除部分腓骨小頭。后內側切口切開后鈍性分離腓腸肌內側頭的內側緣，向內側牽開股薄肌和半腱肌，分離比目魚肌與腓腸肌內側頭并牽向外側，打開關節囊可探查內側半月板及骨折復位情況。如為雙側后髁骨折可行后內外側聯合入路。復位骨折，將3.5mm系列橈骨遠端“T”型支撐鋼板或脛骨平臺支撐鋼板塑形后緊貼在脛骨平臺后側，從后向前螺釘固定。內固定滿意后修復切開的關節囊、肌肉，關節囊外常規放置引流，

1.3 術后處理：術后用彈力繃帶加壓包扎固定24小時，術后第二天開始行股四頭肌等長收縮和踝關節背伸、跖屈運動。第3周開始行膝關節主動屈伸功能鍛煉。術后8～12周患肢不負重扶拐行走，3個月后部分負重行走，直至骨折完全愈合。骨折愈合后以美國HSS膝關節評分進行膝關節功能評估。

2 結果

本組均獲隨訪，術后隨訪6～15個月，平均11個月。所有患者傷口均一期愈合，無感染、皮膚壞死，未出現神經及血管損傷，15例患者均獲得骨性愈合，愈合時間12～16周。骨折愈合后HSS評分72～94分，平均85.3分。

3 討論

脛骨平臺后髁骨折是一種比較少見的骨折類型，近年來在臨床重新認識該骨折的發生機制，脛骨平臺后側骨折的損傷機制主要為膝關節屈曲位受到軸向暴力造成脛骨平臺后髁在冠狀面上的劈裂［1］，診斷通常不難。AO及Schatzker分類系統均未包括后柱冠狀位劈裂骨折，國內羅叢風等根據CT圖像，將脛骨平臺分為內側柱、外側柱和后側柱，將后側脛骨平臺骨折納入分型系統，對手術入路的選擇有指導意義。目前國內認為適應癥：對于脛骨平臺后柱骨折、骨折線與冠狀面＜30°或骨折塊在后柱范圍內且小于平臺前后徑的1／4，采取后側入路復位平臺骨折和塌陷；前內側柱和前外側柱骨折考慮前內、前外入路；后外側并前外或前內側骨折考慮使用前后聯合入路［2］。選擇后內或后外側入路還應兼顧軟組織損傷情況、有無合并ACL韌帶損傷和半月板損傷等，選擇最合適的入路，體現個性化的理念。

脛骨平臺有約10°左右的后傾角。后柱骨折時從后側入路進行骨折復位，以后方支撐鋼板固定，有效地對抗了平臺向后下方移位的趨勢。從生物力學角度考慮，利用合理的內固定物可提供同等腓骨支撐效果［3］可以很好的對抗膝關節屈曲時所受剪切應力［4］，力學穩定效果更好，提供更好的生物力學環境。

有學者認為對于脛骨平臺骨折而言，手術的關鍵是防止內翻和恢復膝關節的力線，其次才是恢復關節面的平整［5］，在脛骨后柱內外側髁均骨折時會導致脛骨平臺增寬，會造成脛骨的機械軸相對股骨的機械軸向外側平移，改變了內側平臺和外側平臺負荷，加速關節軟骨的磨損，導致預后差和骨關節炎發病率增高。需要手術中，將內、外側平臺加壓固定為一整體，恢復平臺的寬度。

脛骨平臺后髁骨折治療經膝關節的后內、外側入路可保護軟組織及骨膜血運并能充分暴露脛骨平臺后髁骨折端，達到良好骨折復位和堅強內固定，綜合患者整體情況，制訂合適的功能鍛煉方案，能取得滿意預后。

［1］顧新豐，匡勇.經后側入路治療脛骨平臺后側骨折伴后交叉韌帶止點骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24（4）：378－379

［2］羅從風，陳健，孫輝.脛骨平臺后柱骨折的手術治療［J］.中華創傷骨科雜志，2008，9：804

［3］Browner B，Jupiter JB，Levine AM，et al.Skeletal Trauma［M］.3rded.Saunders，2003：133－146

［4］彭阿欽.骨折手術治療原則［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2007：346－347

［5］Rademakers MV，Kerkhoffs GMMJ，Sierevelt IN，et al.Operative treatment of 109tibial plateau fractures：five－to 27－year followup results.J Orthop Trauma，2007，21：5～10