再論呂仁和診治糖尿病“六對論治”思路與方法

龐 博 王世東 趙進喜 李 靖 肖永華 王穎輝 董 菲

(1 中國中醫科學院廣安門醫院，北京，100053;2 北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科二區，北京，100700;3 北京王府中西醫結合醫院，北京，102209)

呂仁和，主任醫師，教授，博士生導師，中醫糖尿病和腎病專家，國家中醫藥管理局腎病重點?？?、內分泌重點學科、糖尿病腎病“微型癥瘕”重點研究室學術帶頭人，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。呂仁和教授在臨床實踐中重視疾病病機、疾病分期、疾病證候、疾病癥狀“?。冢C－癥”相結合的診療思路，在“整體觀”和“辨證論治”總體思想指導下，經過長期診治疾病的醫療實踐總結創立出的集對病論治、對病辨證論治、對病分期辨證論治、對癥狀論治、對癥辨證論治、對癥辨病與辨證論治于一體的“六對論治”思路與方法［1］，是對中醫辨證論治方法的發展和延伸，在臨證各科疾病的診療中普遍運用，尤其在對糖尿病及其并發癥的診治中該套思路方法亦有著豐富具體的內涵，茲簡述如下。

1 對病論治

“對病論治”是較高層次的論治，主要是針對病因或病機治療，它適用于對病因明確的疾病或起關鍵作用的病機的治療，其治療目標單一。消渴病以血糖升高為基本特征，那么降低血糖就為治療的主要目標。呂仁和教授繼承施祝諶予教授經驗，以辨病為基礎，參考西醫藥理學研究，常用桑葉、桑枝、桑皮、桑椹、桑寄生、蠶沙、衛矛等藥物在辨病治療過程中著眼于血糖的調節。又如對于代謝綜合征的診療呂仁和教授強調注意肝脾腎何臟受損，是存在痰濕、濕熱還是血瘀。臨床觀察發現:代謝綜合征其表現多肥胖，常有濕熱壅滯的病機特點，病程久者，更可兼有血瘀，所以治療應重視清利濕熱治法，久病之瘀結者，則配合活血化瘀治療。實際上從中醫角度來說對病論治的核心是針對某一病證，推求其病機而針對病機論治，正如《素問·至真要大論》“謹守病機”之論，強調治病療疾必須緊抓病機，所謂“有者求之，無者求之”，更突出了病機相對于癥狀及證候要點的重要性。呂仁和教授認為糖尿病腎病是消渴病久治不愈，久病及腎，久病入絡，絡脈瘀結，形成“微型癥瘕”，使腎體受損，腎用失司所致。腎元既虛，濕濁邪毒內生，更傷腎元，耗傷氣血，敗壞臟腑，阻滯氣機升降，進而形成關格危候，所以臨床治療不僅應重視補腎，同時應重視化瘀散結，狗脊、續斷、川牛膝、杜仲是呂仁和教授臨床常用的藥物組合，可以補腎通督，配合當歸補血湯可以益氣養血，配合大黃、土茯苓可以泄濁排毒，是典型的針對腎衰病機用藥的對病論治思路。再比如糖尿病眼病，消渴病久病或老年腎虛，精血同源，肝腎虧虛，不能上養于目，目竅失養，則可致視物模糊，常見于糖尿病性白內障。消渴病久病入絡，累及目絡，目絡瘀結，常致糖尿病視網膜病變。肝氣郁結化火，肝火上炎、風火上熏目絡，絡破血溢，則可見眼底出血。而離經之血，進一步又會加重目絡血瘀，惡性循環，則終可致人目盲。呂仁和教授強調從肝論治，如糖尿病性白內障，治當滋補肝腎;糖尿病視網膜病變，則治當清肝瀉火、涼血活血。而對于糖尿病視網膜病變陳舊性出血者，也常隨方選用化瘀散結之品，亦是對病論治的垂范。

2 對病辨證論治

“對病辨證論治”即是臨床常用的將疾病進行辨證分型，是施今墨先生、祝諶予先生辨證辨病相結合思路的進一步發展，按照不同證型的分型論治方法適用于一般疾病的治療，在糖尿病及其并發癥中應用相當廣泛。對于辨證論治呂仁和教授提出把證型和證候分開，因為“型”是模式，‘候”是隨時變化的情狀。證型變化慢，證候變化快，所以，把變化較慢的正虛歸為證型，把變化較快的邪實歸為證候，簡稱為“以虛定型，以實定候”。在證型相對固定的基礎上，根據邪實的變化隨時辨出證候，調整用藥，以利于提高療效。如早期呂仁和教授對糖尿病進行分階段、分層次系統研究的基礎上，認為糖尿病為虛實夾雜之證，在臨床上表現為九個正虛證型和十一個邪實證侯。虛證:包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛、腎虛、脾氣虛、肺氣虛、肝虛、氣血兩虛等合并證候。實證:包括燥熱、血瘀、氣郁、氣郁化熱、痰濕、熱痰、熱毒、濕熱困脾、濕熱下注、肝膽濕熱、胃腸結熱等證候。再如糖尿病性心臟病，呂仁和教授常分5型進行辨證論治。陰虛燥熱、心神不寧者，治宜滋陰清熱、養心安神為法，常用生地黃、玄參、天冬、麥冬、黃連、牡丹皮、當歸、丹參、酸棗仁、遠志、五味子、柏子仁、天花粉。氣陰兩虛、心脈失養者，治宜益心氣、養心陰為法，常用太子參、麥冬、五味子、細生地黃、何首烏、黃精、丹參、葛根、天花粉、酸棗仁。氣陰勞損、心脈瘀阻者，治宜益氣養陰、祛瘀通脈為法，常用太子參、黃精、生地黃、玄參、丹參、桃仁、川芎、枳實、佛手、葛根。心氣陽虛、痰瘀互阻者，治宜補氣助陽、化痰祛瘀為法，常用人參、麥冬、五味子、瓜蔞、薤白、桂枝、陳皮、半夏、當歸、丹參、佛手。心氣陽衰、水飲凌心犯肺者，治宜益氣養心、肅肺利水為法，常用人參、黃芪、麥冬、五味子、葶藶子、大棗、豬苓、茯苓、澤瀉、澤蘭、桑白皮、桂枝、當歸、車前子。又如對于消渴病痿痹呂仁和教授常分4型進行辨證論治。氣血虧虛者，治宜調補氣血、活血通絡為法，常用黃芪、太子參、桂枝、赤芍、當歸、生地黃、枸杞子、黃精、丹參、牛膝、木瓜、狗脊、續斷。氣滯血瘀者，治宜益氣活血通絡為法，常用柴胡、枳殼、枳實、白芍、甘草、地黃、川芎、當歸、桃仁、紅花、丹參。肝腎虧虛者，治宜補肝益腎、宣痹和絡為法，常用龜甲、黃柏、知母、熟地黃、當歸、白芍、山藥、穿山甲、狗脊、續斷、木瓜、桑寄生。脾腎陽虛者，治宜溫腎健脾，化痰通絡為法，常用黨參、肉桂、制附片、生黃芪、地黃、牛膝、烏梢蛇、蜈蚣、地龍、穿山甲、白芥子［2］。

3 對病分期辨證論治

“對病分期辨證論治”適用于慢性、復雜性疾病的診治。分期，一般多以現代理化檢查指標為依據，用以明確疾病的階段性;辨證，則采用中醫傳統的四診合參的方法進行。如呂仁和教授針對糖尿病常分三期十三證論治:1 期:糖尿病前期(脾癉期)，此期特點為飲食旺盛，形體胖壯，精力充沛，但無典型糖尿病癥狀，血糖偏高，但無尿糖，應激狀態下血糖明顯升高時出現尿糖。血脂偏高。分陰虛肝旺、陰虛陽亢、氣陰兩虛三證。2 期:糖尿病發病期(消渴期)，此期特點為或無或有典型糖尿病癥狀，血糖尿糖、糖基化血紅蛋白均高，血脂常偏高。分陰虛燥熱、肺胃實熱、濕熱困脾、肝郁化熱、肺熱化毒、氣陰兩傷，經脈失養七證。3 期:糖尿病并發癥期(消癉期)，此期特點為至少1個以上并發癥出現。其證型、證候較多，主要分為氣陰兩虛，經脈不和;痰瘀互結，陰損及陽;氣血陰陽俱虛，痰濕瘀郁互結三種。具體治法及用藥前節已有論述，此處不再贅述。再如對于糖尿病腎病的治療，呂仁和教授參考目前國際上影響最大的丹麥學者Mogensen 提出的糖尿病腎病分期方案［3］將糖尿病腎病分三期九型十一候進行論治。早期:微量白蛋白尿(20～200μg/min)，特征為腎小球濾過率提高，進而出現蛋白尿，此期分四型六候。四型包括:Ⅰ型(肝腎陰虛)，治宜益氣養陰、滋補肝腎為法，常用黃精、生地黃、山萸肉、何首烏、墨旱蓮、女貞子、牛膝、黃連、赤芍、丹參。Ⅱ型(肺腎陰虛)，治宜益氣養陰、滋補肺腎為法，常用沙參、麥冬、玄參、生地黃、山萸肉、地骨皮、黃連、枳實、牡丹皮、丹參。Ⅲ型(陽陽氣虛)，治宜調補陰陽為法，常用黨參、當歸、金櫻子、芡實、墨旱蓮、女貞子、生地黃、黃連、丹參。Ⅳ型(脾腎陽虛)，治宜益氣健脾、助陽補腎，常用生黃芪、蒼術、當歸、豬苓、木香、砂仁、厚樸、芡實、金櫻子、肉桂、黃連、川芎、山楂。六候包括:氣郁、瘀血、濕熱、燥熱、熱結、熱毒。氣郁，常用柴胡、白芍、枳實、甘草、牡丹皮、山梔子、當歸、白術、厚樸、茯苓、熟大黃。瘀血，常用衛矛、紅花、三棱、莪術等。濕熱，濕熱中阻用茵陳五苓散合平胃散，濕熱下注用加味四妙散。燥熱，常用增液湯加葛根、石斛、天花粉。熱結，常用生石膏、寒水石、生大黃、番瀉葉等。熱毒，常用金銀花、連翹、黃芩、黃連、紫花地丁、夏枯草等。中期:臨床糖尿病腎病，特征為微量白蛋白尿＞200μg/min，(尿蛋白＞500mg/24h)，此期分五型九候。五型包括:Ⅰ型(氣血陰虛，濁毒內留)，治宜益氣養血、滋陰降濁為法，常用太子參、當歸、白術、豬苓、川芎、白芍、生地黃、牛膝、熟大黃、玄明粉。Ⅱ型(氣血陽虛，濁毒內留)，治宜益氣養血、助陽降濁為法，常用生黃芪、當歸、紅參、豬苓、川芎、蒼術、厚樸、附子、熟大黃、赤芍。Ⅲ型(陰陽氣虛，濁毒內留)，治宜調補氣血陰陽、降濁利水為法，常用黨參、當歸、金櫻子、芡實、墨旱蓮、女貞子、丹參、川芎、熟大黃、淫羊藿、澤瀉、豬苓。Ⅳ型(肺腎氣虛，濁毒內留)，治宜調補氣血陰陽、清肺降濁為法，常用沙參、當歸、桑白皮、麥冬、五味子、桃仁、杏仁、陳皮、熟大黃、冬蟲夏草。Ⅴ型(心腎氣虛，濁毒內留)，治宜益氣養心、活血降濁為法。常用太子參、麥冬、五味子、當歸、川芎、丹參、澤瀉、葶藶子、大棗、熟大黃。九候除早期六候外，還包括:痰飲、虛風內動、濁毒傷血。痰飲，常用補中益氣湯合苓桂術甘湯。虛風內動，常用當歸補血湯加木瓜、鉤藤、白芍、生甘草、甚則加羚羊角、生龍骨、生牡蠣、瓦楞子。濁毒傷血，常用三七粉、丹參、生地黃、生蒲黃、水牛角粉、牡丹皮、赤芍。晚期:尿毒癥期CCr＜10mL/min，特征為腎功能衰竭進入尿毒癥期，Scr≥422mmol/L，并可見電解質紊亂、酸堿失衡、貧血等一系列尿毒癥表現，此期分五型十一候。五型與中期基本相同，但證情加重，癥狀增多，治療基本變化不大。十一候除中期九候外，還包括:濁毒傷神、濁毒傷心。濁毒傷神，常用人參、珍珠粉、大黃。濁毒傷心，常用人參、麥冬、五味子、丹參、川芎、葶藶子。再比如糖尿病周圍神經病變，臨床上具體辨證治療時本虛證根據病情各異但以肝腎不足為本，標實兼夾證紛繁但總有瘀血阻絡，故治宜補益肝腎、疏經活血、搜剔瘀滯為法，常用驗方補益肝絡止消方(狗脊、續斷、川芎、鬼箭羽、丹參、牛膝、木瓜、土鱉蟲、水蛭、蜈蚣、生甘草)化裁。病在早期以當歸、丹參、赤芍等活血化瘀;病至中、晚期，則用地龍、全蝎、僵蠶等搜剔瘀滯［1］。

4 對癥狀論治

“對癥狀論治”是指當一個癥狀出現時，用一種快速、便捷的方法治療，使癥狀得到緩解或消除就需要對癥論治。如用云南白藥止血、用參附注射液升高血壓、用生脈注射液穩定血壓、用雙黃連注射液清熱、用柴胡注射液退熱等就是典型的對癥論治。臨床上治口干常用葛根、天花粉、石斛、麥冬、黃連、玄參、生石膏;多食易饑常用大生地黃、黃連、玉竹;大便干結常用生大黃、元明粉、枳實;血壓高常用鉤藤、川牛膝、生石決明;血脂高常用澤瀉、茵陳、山楂;咽部紅腫熱痛常用山豆根、板藍根、錦燈籠、牛蒡子、生甘草;腰背酸痛常用狗脊、木瓜、續斷、牛膝;四肢麻痛常用祁蛇、全蝎、地龍、秦艽;水腫常用豬苓、茯苓、澤瀉、澤蘭、石韋、大腹皮、桑白皮等;眼底出血常加三七粉、青葙子、谷精草、昆布;尿失禁、遺尿常用覆盆子、益智仁、訶子、白果、金櫻子、芡實等［2］。

5 對癥辨證論治

“對癥辨證論治”是臨床最常用的治療大法，是對不易解除的復雜癥狀或尚無有效對癥治療辦法的癥所采用的治療方法。如針對消渴病患者出現咳嗽、腹瀉、便秘等癥狀，應對其辨證論治。糖尿病咳嗽風熱犯肺者，治宜疏風清熱、宣肺化痰為法，常用金銀花、連翹、蘆根、竹葉、黃芩等。熱毒壅肺者，治宜清肺止嗽、化痰平喘為法，常用桑白皮、黃芩、黃連、蘇子、瓜蔞、貝母、炒杏仁、金銀花、魚腥草、地骨皮、知母、蘆根、桔梗、連翹等。熱傷肺陰者，治宜養陰清肺、化痰止咳為法，常用沙參、麥冬、玉竹、天花粉、生地黃、地骨皮、三七粉、百合、川貝母、炒杏仁、側柏。氣陰兩傷者，治宜益氣養陰、潤肺止咳為法，常用太子參、炙黃芪、熟地黃、五味子、桑白皮、沙參、麥冬、川貝母、地骨皮、木蝴蝶、馬兜鈴、阿膠。糖尿病腹瀉濕熱中阻者，治宜清熱利濕，常用葛根、黃芩、黃連、甘草、藿香、佩蘭、薏苡仁、茵陳等。肝脾不和者，治宜疏肝健脾止瀉為法，常用炒白術、白芍、陳皮、防風等。脾虛濕盛者，治宜健脾益氣、利濕止瀉為法，常用人參、炒白術、炒山藥、茯苓、桔梗、砂仁、炒白扁豆、炒薏苡仁、蓮子肉、陳皮等。脾腎陽虛者，治宜溫補脾腎、固澀止瀉為法，常用黨參、炮姜、炒白術、炙甘草、補骨脂、吳茱萸、五味子等。糖尿病便秘胃腸實熱者，治宜清熱潤腸為法，常用火麻仁、白芍、枳實、大黃、厚樸、甘草等。肺脾氣虛者，治宜補氣健脾、潤腸通便為法，常用黃芪、陳皮、麻仁等。血虛陰虧者，治宜養血滋陰、潤燥通便為法，常用當歸、生地黃、麻仁、桃仁、枳殼、瓜蔞仁［2］。

6 對癥辨病與辨證論治

“對癥辨病與辨證論治”，癥狀指疾病的主客觀表現，有心理和生理兩方面的因素，常是疾病診斷的線索或主要依據，也是確定證型和證候的依據;而作為一種疾病，它具有特定的病因、病機、病理、癥狀、證型和(或)證候，有其自身的發生、發展、轉化和預后規律;證型和證候，是疾病過程中不同階段和層次上所表現的綜合性特征。一種癥狀或一種證可以出現在若干種疾病中，即所謂的“異病同治”的基礎，而各種疾病的預后相差甚大。所以在治療中，對癥辨病為首要，辨證是為了用好方藥，復雜的癥需要辨病與辨證相結合論治，甚至在辨病過程中還需要再對病進行分期。以蛋白尿為例，除功能性蛋白尿、體位性蛋白尿外，原發性腎小球疾病(慢性腎小球腎炎、IgA 腎病)、繼發性腎小球疾病(糖尿病腎病、高尿酸血癥腎病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、肝病相關性腎小球腎炎、多發性骨髓瘤腎損害、系統性硬化癥腎損害、腎淀粉樣變性病)、腎小管間質疾病、遺傳性腎病等病理因素均可以導致蛋白尿，不同疾病引起的蛋白尿治療上各不相同，因此對癥辨病論治非常重要。從中醫辨證來講，每個疾病各有自己不同的證型或證候，在沒有成熟的對病治療方藥前，必須按中醫理法方藥的診治原則，依證立法，依法處方，依方選藥。以糖尿病相關的蛋白尿為例，臨床遇到糖尿病伴尿微量白蛋白異常者，應除外高蛋白飲食、過量吸煙、酗酒、劇烈運動、情緒激動、突發高血壓及感冒發熱等因素。對于糖尿病伴有尿蛋白陽性患者，應除外應用胰島素用量過多。大量蛋白尿的糖尿病患者應注意區分腎病綜合征為原發或繼發。而那些糖尿病腎病腎功能衰竭伴有尿蛋白的患者，也應除外心源性、肝源性、肺源性等其他系統疾病對腎功能及尿蛋白的影響。早期糖尿病腎病臨床多以氣滯血瘀證為多見，治宜行氣活血為法，可用血府逐瘀膠囊、血塞通片，或用黃芪、山梔子等中藥。中晚期糖尿病腎病，常伴有高血壓、腎性貧血，發展緩慢，脾腎虧虛、血脈瘀阻證多見，治宜健脾補腎、活血化瘀為法，常用濟生腎氣丸加減，若偏陽虛者，治宜溫腎助陽為法，常用金匱腎氣丸;偏陰虛者，治宜滋陰益腎為法，常用六味地黃丸;陰陽氣血俱虛者，治宜滋陰助陽、益腎填精為法，常用龜鹿二仙膠(人參、枸杞子、龜甲膠、鹿角膠)化裁。為保護腎臟應改善腎臟的周圍環境可適當加用通經活絡、行氣活血藥物(狗脊、續斷、川牛膝、丹參、桃仁、紅花、水紅花子)。糖尿病腎病腎功能衰竭期，其主要病機是氣血陰陽俱虛、濁毒內停、血脈不活，治宜益氣養血、泄濁解毒、活血通絡為法，常用太靈丹化裁(太子參、靈芝、丹參、牡丹皮、赤芍、熟大黃、紅花、桃仁、生黃芪、當歸、枳實、甘草)。若合并腎病綜合征者，以熱毒內蘊、血脈瘀阻證多見，治宜清熱解毒活血為法，常用茵陳、梔子、丹參、牡丹皮、赤芍、柴胡、黃芩、生黃芪、當歸、豬苓、太子參、甘草，也可用雷公藤多苷。除中藥治療外，糖尿病腎病蛋白尿亦須注意心理、活動、飲食控制、血糖控制，并配合西醫治療。如對于高蛋白飲食導致蛋白尿的糖尿病患者，呂仁和教授強調治宜平衡陰陽、調理臟腑、扶正祛邪為法，食療方面腎陽虛者，常用枸杞子、桑椹;腎陰虛者，常用木耳、銀耳;脾虛者，常用扁豆、薏苡仁、山藥;脾胃有熱者，常用“拌三仙”(生花生、黑木耳、芹菜)［4］。

［1］王越.呂仁和用“六對論治”診治糖尿病及其并發癥的經驗［J］.中國醫藥學報，1998，13(4):46－49.

［2］李靖，龐博.呂仁和教授運用六對論治診治糖尿病及并發癥的部分經驗［A］.燕京醫學論壇文集，北京:北京中西醫結合學會，2011:223－228.

［3］Mogensen CE，Schmitz A，Christensen CR.Comparative renal pathophysiology relevant to IDDM and NIDDM patients［C］.Diabetes metabolism Rev，1998，4:453.

［4］呂仁和，李敏州，張海嘯，等.糖尿病患者出現蛋白尿的診治［A］.第八次國際中醫糖尿病學術交流會論文匯編［C］.北京:世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會，2011:285－293.