667例甲狀腺癌的臨床病理分析及治療

姚 瑤， 張 園， 夏 雷

甲狀腺癌是頭頸部常見腫瘤，占頭頸部惡性腫瘤的第一位，近年來甲狀腺癌發病率呈逐年上升趨勢［1］。本研究對江蘇省腫瘤醫院2006年1月至2012年4月收治的667例甲狀腺癌患者臨床及病理資料進行回顧性分析，旨在發現其臨床病理和治療特點，為規范化治療提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組甲狀腺癌患者667例均經手術治療并病理確診。其中經我院初診497例(74%)，外院手術后至我院二次手術治療65例(10%)，外院術后復發轉移至我院治療105例(16%)。男196例，女471例，年齡6～80歲?；颊叩牟±矸制趨⒄誂JCC TNM第7版腫瘤分期標準:Ⅰ期230例(46%)，Ⅱ期123例(25%)，Ⅲ期96例(19%)，Ⅳ期48例(10%)。

1.2 治療方式 本組患者均采用手術治療，對有遠處轉移者行術后放射性131I治療。所有患者術后均予以左旋甲狀腺素口服治療。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。兩樣本均數比較采用t檢驗或方差分析，率的比較采用χ2檢驗或Fisher's精確概率法檢驗，以P＜0.05為差異具統計學意義。

2 結果

2.1 發病年齡及性別 所有667例甲狀腺癌患者的平均發病年齡為(45±15)歲。其中男性的平均發病年齡為(47±16)歲，女性的平均發病年齡為(45±14)歲，差異無統計學意義(P＞0.05)。男女比例為1∶2.4，女性發病率明顯高于男性(P＜0.05)?；颊甙l病年齡見表1。各年齡段構成比不同(P＜0.05)，差異有統計學意義。其中40～49歲和50～59歲為甲狀腺癌高發年齡段。

表1 667例甲狀腺癌患者發病年齡

2.2 病理類型 667例甲狀腺癌中病理類型分布見表2，其中分化型甲狀腺癌(DTC)共 614例(92%);微小癌89例(13%)。乳頭狀癌中可明確分化程度的有565例，其中以Ⅰ、Ⅱ級居多，共423例，占75%，Ⅲ級占25%。病理切片顯示甲狀腺癌侵犯神經18例，侵犯血管7例，侵犯肌肉23例，侵犯食管5例，侵犯氣管16例，侵犯喉2例。微小癌中合并淋巴細胞甲狀腺炎12例(13%)，腺瘤性甲狀腺腫 15例(17%)，結節性甲狀腺腫 17例(19%)。初診患者中腫瘤位于左側203例(41%)，右側194例(39%)，峽部35例(7%)，雙側腫瘤65例(13%)。中央區及側頸淋巴結陰性114例(23%)，中央區淋巴結陽性75例(15%)，中央區及側頸淋巴結陽性162例(33%)，中央區淋巴結陰性側頸淋巴結陽性27例(5%)，單側腫瘤雙頸轉移28例(6%)?？偟闹醒雲^淋巴結轉移率為48%，側頸淋巴結轉移率為38%。微小癌中中央區淋巴結轉移27例(30%)，側頸淋巴結轉移13例(15%)。甲狀腺腺外侵犯的病例中，中央區淋巴結有轉移53例(75%)，中央區及側頸淋巴結同時存在轉移42例(59%)。在單側腫瘤雙頸淋巴結轉移的28例病例中，濾泡癌2例，髓樣癌5例，其余為乳頭狀癌。在髓樣癌病例中，16例(55%)出現中央區及側頸淋巴結轉移。

表2 667例甲狀腺癌患者病理類型

2.3 治療方式 本組行單側腺葉、峽部切除86例;單側腺葉、峽部、對側腺葉次全切67例;單側腺葉、峽部加預防性中央區淋巴清除術150例;單側腺葉、峽部、對側腺葉次全切加同側中央區及側頸淋巴清除術69例;全/近全甲狀腺切除術63例;全/近全甲狀腺切除術加預防性中央區淋巴清除術98例;全/近全甲狀腺切除術加同側中央區及側頸淋巴清除術75例;頸淋巴結清掃術50例;局部姑息性切除術9例。微小癌中行頸淋巴清掃術55例(62%)。對有遠處轉移的患者行術后放射性碘治療，共30例。另有4例鱗癌或乳頭狀癌伴鱗癌患者接受放化療。

3 討論

甲狀腺癌是最常見的頭頸部腫瘤，近年來發病率呈明顯上升趨勢。甲狀腺癌中大部分為分化型甲狀腺癌，而髓樣癌、未分化癌及轉移癌等較為少見［2］。本組病例顯示乳頭狀癌是甲狀腺癌的主要病理類型，女性發病率明顯高于男性，男女平均發病年齡無明顯差異。從不同年齡段的構成比來看，40～59歲是甲狀腺癌的高發年齡段。

目前甲狀腺癌的治療模式是以手術為主，輔以激素、同位素等的綜合治療，并結合患者臨床特征進行個體化治療。美國甲狀腺協會(ATA)指南建議＞1 cm的甲狀腺癌首次治療應該是近全或全甲狀腺切除術。對于年齡＞45歲的患者即使腫瘤＜1 cm也應行近全甲/全甲切除術［3］。2012中國甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南建議在分化型甲狀腺癌(DTC)手術中，可選擇性應用全/近全甲狀腺切除術或甲狀腺腺葉加峽部切除術。DTC術中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經情況下，可行病灶同側中央區淋巴結清掃術。我們的做法是對于單側腫瘤者行單側腺葉及峽部切除加或不加中央區淋巴清掃術，本組病例中，397例單側腫瘤有236例行此種手術，術后患者無局部復發。對于累及峽部者行單側腺葉、峽部、對側腺葉次全切加同側或雙側中央區淋巴清掃術，依據術前影像學檢查結果加或不加側頸淋巴清除術。對于雙側腫瘤者行全或近全甲狀腺切除術及雙側中央區淋巴清掃術，依據術前影像學檢查結果加或不加側頸淋巴清掃術。

ATA指南建議對cN0乳頭狀癌患者行預防性中心區淋巴清掃術，對cN1患者行治療性頸淋巴清掃術。對臨床有中央區或側頸淋巴結受累的患者應行中央區和側頸清淋巴掃術。國內指南建議對臨床頸部非中央區淋巴結轉移(cN1b)的DTC患者，行側頸區淋巴結清掃術;建議對部分臨床頸部中央區淋巴結轉移(cN1a)患者行擇區性頸部淋巴結清掃術。本組病例的病理檢查結果顯示甲狀腺癌最常出現中央區淋巴結轉移(48%)，其次是側頸淋巴結轉移(38%)，同時單側的甲狀腺癌可能出現雙側頸淋巴結轉移(6%)，對于中央區淋巴結陰性的甲狀腺癌可能已經出現側頸淋巴結轉移(5%)。因此我們建議對甲狀腺乳頭狀癌行預防性中央區淋巴清掃術，此可以對淋巴結進行準確分期，在低?；颊咧邪l現更具侵襲性的患者，指導其后續治療和隨訪。鑒于有甲狀腺腺外侵犯的病例中，中央區淋巴結有轉移占75%，中央區及側頸淋巴結同時存在轉移占59%。因此，對于N0或N1a期患者的預防性側頸淋巴清掃術，我們建議在大于2個高危因素(男性、＞55歲、T＞3cm、腺體外侵犯)的情況下實施。

對于濾泡狀癌，我們建議在術前懷疑或術中發現有淋巴結轉移時再進行淋巴清掃術。在本組病例中，有2例濾泡癌出現單側腫瘤雙頸淋巴結轉移，因此術中應探查對側淋巴結，懷疑有轉移者應予以對側頸淋巴清掃。

在髓樣癌病例中，16例(55%)出現中央區及側頸淋巴結轉移，5例出現單側腫瘤雙頸淋巴結轉移，本組病例提示分化差的腫瘤雙頸淋巴結轉移幾率較高，建議術前充分評估術中行全甲狀腺切除及雙側預防性中央區及側頸淋巴清掃術，以防遺漏造成預后不良。

微小癌往往在發現大的良性結節手術時病理或臨床發現，隨著超聲彈性成像的應用，微小癌的檢出率有所提高。對于其的治療是采取密切觀察的保守治療還是手術治療目前仍有爭議。對于保守觀察的患者，必需定期行超聲檢查密切隨訪。ATA指南建議對于低危、孤立、甲狀腺包膜內、沒有頭頸部放療史、沒有影像或臨床證據證實中央區淋巴結受累的微小癌行單獨腺葉切除術。對于術前發現的微小癌行全甲切除術。ETA指南建議行近全甲狀腺切除術，多灶患者行全甲狀腺切除術。對于T1期腫瘤不建議行預防性中央區淋巴清掃術。國內對于微小癌的治療尚無統一的治療方案。本組病例顯示，微小癌中常合并淋巴細胞甲狀腺炎(13%)，腺瘤性甲狀腺腫(17%)，結節性甲狀腺腫(19%)。提示在這三種疾病患者中，遇有病史長或腫瘤大的情況，病理檢查應多點取材或連續切片，以防診斷遺漏。有研究顯示微小癌中央區淋巴清掃術后有13%～64%的患者發現頸淋巴結轉移陽性［4］。本組病例顯示微小癌區域淋巴結轉移率較高(30%)，我們建議在行腺葉切除的基礎上探查中央區淋巴結，實施預防性中央區淋巴清掃術，可以明確分期以及避免二次手術帶來更多的并發癥。

［1］ 吳文瀾，王玥.分化型甲狀腺癌侵犯喉返神經的外科處理［J］.中國腫瘤外科雜志，2011，3(4):211-213.

［2］ Ito Y，Tomoda C，Uruno T，et al.Preoperative ultrasonographic examination for lymph node metastasis:usefulness when designing lymph node dissection for papillary microcarcinoma of the thyroid［J］.World J Surg，2004，28(5):498-501.

［3］ Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］.Thyroid，2009，19(11):1167-1214.

［4］ Hay ID，Hutchinson ME，Gonzalez-Losada T，et al.Papillary thyroid microcarcinoma:a study of 900 cases observed in a 60-year period［J］.Surgery，2008，144(6):980-987.