宮頸癌的發病機制、診斷及治療進展

王 楠， 馬 蓉， 吳建中， 高曉平， 陸益彬， 趙麗君， 薛 璟， 佘金雄， 何明芳

宮頸癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一。根據世界衛生組織的統計數據，其發病率僅次于乳腺癌，并呈逐漸年輕化的趨勢［1］。每年宮頸癌的新發病例有46.6萬左右，其中80%的病例發生在發展中國家。我國每年新發病例約有10萬，占世界新發病例總數的1/5，且近年來呈現地區增長及發病年齡提前的現象［2］。由于其對女性健康的重大危害及其所造成的社會問題，針對宮頸癌的相關研究一直是人們關注的焦點。本文對宮頸癌發病機制、病毒和癌癥進展檢測方法、癌癥的治療和預防等方面的最新研究進展進行綜述。

1 宮頸癌的發病機制

宮頸癌的發病原因有多個方面，其中最重要的因素是人乳頭瘤病毒(HPV)感染。HPV對宮頸癌的引發作用是由德國科學家哈拉爾德·楚爾·豪森發現的，他因此榮獲2008年諾貝爾生理醫學獎。之后，HPV病毒的結構和致癌機制的諸多細節被廣泛研究。

HPV是二十面體對稱的核衣殼病毒，直徑43～53 nm，無包膜，外殼由72個殼微粒組成，核酸為雙鏈環狀DNA。目前已經分出的HPV亞型有100多種［3］。按致病能力可分為:高致病基因型 HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59和低致病基因型 HPV 6、HPV 11、HPV 40、HPV 42、HPV 54、HPV 61、HPV 70、HPV 72、HPV 81，其他基因型的致病性未確定。按感染類型可分為:上皮型HPV1、HPV 5、HPV 8、HPV 14、HPV 20、HPV 21、HPV 25、HPV 47 和黏膜型 HPV 6、HPV 11、HPV 16、HPV 18、HPV 31、HPV 33、HPV 35、HPV 39、HPV 41、HPV 45、HPV 51、HPV 52、HPV 56、HPV 58、HPV 59、HPV 68、HPV 70。

HPV病毒基因按功能分為3個區:早期基因區(E區)、晚期基因區(L區)和上游調節區。上游調節區功能尚不明確，可能對基因的表達起調節作用。晚期基因區的L1和L2分別編碼病毒的主要衣殼蛋白和次要衣殼蛋白，共同組裝成病毒的外殼。早期基因區編碼的 E1、E2、E4、E5、E6、E7 蛋白參與病毒基因的復制和轉錄，并誘導宿主細胞發生轉化。

以HPV16為例，早期基因在基因組上的排布如圖1所示，E1蛋白參與病毒復制;E2參與病毒基因的復制和轉錄，高危型可抑制E6、E7基因的表達;E4蛋白主要與病毒顆粒的成熟和釋放有關，可能還有支持病毒基因組擴增的作用;E5、E6和E7蛋白主導病毒在宿主細胞內的致瘤作用。

圖1 HPV16基因組

同樣以HPV16為例，根據目前國內外的研究結果［4-8］，早期基因E5、E6和E7的編碼蛋白在癌變過程中的作用如圖2。

圖2 HPV16與宮頸癌癌變的關系

2 宮頸癌的篩查與診斷方法

2.1 細胞學篩查

2.1.1 巴氏涂片法［9］用高精密過濾器過濾宮頸組織細胞保存液以去除標本中的黏液、血液等，將過濾后的細胞放在載玻片上，制成超薄片，95%酒精固定，再巴氏染色，于顯微鏡下通過觀察細胞形態來診斷。一般受HPV感染的組織細胞有3種表現:核周空穴細胞，角化不良細胞及濕疣外底層細胞。薄片技術與三維治療計劃系統(TPS)分期同時應用可提高檢測準確率。另外，在傳統巴氏涂片法的基礎上，實驗技術不斷改進，逐漸發展了雅圖系統、液基薄層細胞檢測技術(TCT)等檢測體系，檢測準確度有所提高。

2.1.2 組織學檢查 方法主要有陰道鏡檢查、熒光鏡檢、宮頸照相等，是早期宮頸癌的輔助檢測方法，用于鑒別肉眼看不見的宮頸病變。操作均直接對宮頸組織進行。其優點是能用于癌癥和病變的早期診斷，缺點是特異性較低，熒光鏡檢具有較高的假陽性率。

2.2 病毒核酸的檢測

2.2.1 宮頸組織細胞內HPV DNA的檢測 宮頸組織細胞內HPV DNA濃度可作為細胞癌化風險、CIN的一項指標［10］，同時可通過對病灶處 HPV DNA的檢測來對HPV進行基因分型。檢測方法有基因雜交捕獲、通用引物PCR、熒光PCR、基因微陣列、基因芯片技術等，基本上均為常規的DNA檢測手段?；螂s交捕獲屬于定量檢測，通過判斷熒光的強弱確定堿性磷酸酶的量，從而確定HPV DNA的濃度，大于等于0.1 pg·mL－1即為陽性。宋志慧等［11］利用此方法檢測發現HPV感染率與宮頸癌的惡化程度呈線性關系。通用引物PCR也屬于定量檢測，發現利用引物MY11/09擴增L1基因，通過檢測L1基因的存在與否判斷感染程度?；蛐酒?、基因微陣列、熒光PCR等主要用于基因檢測和分型?？傮w來講，HPV DNA的存在和濃度與感染率呈線性關系，但目前只在統計學上有意義，還不能做到檢測準確率達100%。

2.2.2 血清循環HPV DNA的檢測 此方法為定性檢測。從血漿、血清樣本中抽提DNA，然后用設計的引物擴增相關基因并檢測。所設計的引物最好為E7特異性，因為E7基因在病毒整合后不發生斷裂，相比E2特異性引物應更準確。關婷等［12］研究了外周循環血HPV DNA濃度與患癌情況的線性關系。但此方法的特點是高特異性，低敏感性。另外，由于DNA的抽提目前還沒有相對穩定的方法，檢測陽性率波動較大，所以還不能作為定性檢測HPV DNA的成熟方法。

2.2.3 外周血組織特異性標志物(CK19 mRNA)的檢測 目前用的較多的擴增技術是RT-PCR，從外周血中抽提出RNA，進行逆轉錄，PCR擴增并鑒定。對CK19 mRNA的檢測相對于循環但HPV DNA的檢測具有更高的敏感性和特異性［13］，可以作為外周血的一個良好的檢測標志物。但HPV mRNA的檢測準確度較低。

2.3 生物學標志物的檢測

2.3.1 過表達產物的檢測 過表達產物大多沒有特異性，只能作為癌癥進展階段的判斷指標［14］。檢測方法以免疫組化為主。以宮頸上皮 p16、p53、Ki-67的過表達的檢測為例。將切除的病灶組織制成石蠟切片，分別選用抗p16、p53、Ki-67特異性抗體和酶標二抗，通過免疫組化，在顯微鏡下觀察過表達產物在組織中的分布情況，從而對癌癥的惡性進展情況進行判斷。其他的過表達產物如 VEGF、PDGF等，檢測方法相同。免疫組化檢測過表達產物的方法有一個明顯的缺陷，即它只適用于回復性研究，目前無法作為早期診斷的手段。

2.3.2 抗原、抗體的檢測 檢測抗原L1蛋白能用于區分正常細胞和癌變細胞［15］。用于檢測的抗原還有鱗狀上皮細胞癌抗原(SCC)、胚抗原(CEA)、角質素等，各抗原對于不同的癌變類型有傾向性。檢測手段主要是western blotting和ELISA。

3 宮頸癌的治療方法

3.1 手術治療

上世紀三四十年代，Meigs綜合了經腹根治性子宮切除和Taussig的經腹盆腔淋巴結清掃術，形成了Wertheim-Meigs式手術，也是目前公認的早期子宮頸浸潤癌較好的首選治療［16］。目前最常見的手術有廣泛性子宮頸切除術，腹腔鏡下宮頸癌根治術，陰式廣泛全子宮切除加腹腔鏡下淋巴結切除術，機器人腹腔鏡下宮頸癌根治術等。

3.2 藥物治療

目前臨床用于治療宮頸癌的藥物有4類:(1)傳統化療藥物:紫杉醇、奈達鉑等;(2)抗病毒藥物:無環鳥苷、5-Fu等;(3)免疫增強劑:白介素12等;(4)生物藥:iRNA、疫苗等。這四類藥物中，研究熱點是疫苗。疫苗的研究基礎是利用人體免疫機制誘導機體產生抗體。國內外近年來對疫苗的基礎發掘和臨床試驗越來越重視，已取得一系列進展［17-19］，目前臨床上研究比較多的有活載體疫苗，多肽/蛋白疫苗，DNA疫苗，DC疫苗四大類［20］。樹突狀細胞(DC)在免疫反應中可以激活CD8+CTL和CD4+T細胞，并能分泌多種細胞因子參與免疫反應［21］。隨著DC體外培養擴增技術的日漸成熟，采用DC疫苗治療宮頸癌作為一種新的生物治療技術已經成為了一個熱點。

3.3 放射治療

宮頸癌放射治療包括腔內照射，體外照射，以及放療與其他治療手段相結合的綜合手段。腔內照射技術目前國內多采用易于防護、半衰期短的192Ir為放射源。體外照射技術應根據患者及腫瘤情況具體設計放療方案，目前應用比較多的是分割放療。分割放療主要有常規分割放療、超分割放療和加速超分割放療。隨著計算機技術的發展，近年出現了三維適形放療(3-DCRT)和調強適形放療(IMRT)等體外照射技術，并應用于宮頸癌的治療，且一般為全盆照射，配合腔內后裝治療。因適形放療技術在婦科惡性腫瘤中應用時間相對較短，宮頸癌適形放療的安全性及有效性尚待進一步證實［22］。目前的常規治療手段是放療結合手術和化療的綜合手段。

3.4 熱療

熱療(hyperthermia)是利用各種物理能量在人體組織中所產生的熱效應使腫瘤細胞升溫到一定程度，并維持一定時間，達到殺滅癌細胞避免正常細胞遭受損傷為目的［23］。在臨床上應用的熱療有局部熱療(淺表熱療、腔內加熱和插植熱療)，區域熱療(深部腫瘤的加熱、各種熱灌注技術)和全身熱療。熱療作為宮頸癌的一種輔助治療手段目前已廣泛應用于臨床，大量臨床資料及實驗證實，熱療對晚期復發的宮頸癌有一定療效。

3.5 基因療法

主要方法有抑制或阻斷癌基因、插入抑癌基因，自殺基因和免疫基因治療?；虔煼閷m頸癌的治療提供了一種新的治療手段，其療效已經在體內外的一些實驗中得到了證明［23］。但是，其抗腫瘤的機制還未完全明確，并且還存在安全性和有效性等問題?？傮w來說基因治療還處于臨床研究階段，真正應用于臨床還有待于進一步的探索。

4 總結與展望

就宮頸癌的診斷而言，目前存在的問題有兩點:一是診斷方法缺乏準確性，無論是對病毒核酸的檢測還是對腫瘤相關標志物的檢測，均沒有完全準確的檢測手段;二是感染程度和癌癥進展程度的檢測缺乏有效手段，病毒處于感染周期的哪一階段難以在癌變前提前預知，組織癌變程度等問題只能通過以病灶組織的回顧性研究獲得統計學規律，對于癌癥診斷則意義不大。目前的解決方法是多種檢測方法聯用以提高檢測準確度［24-25］。

宮頸癌的治療目前尚缺乏專一有效的方法。傳統的放化療無法降低死亡率。新藥研發專注于預防，包括抗病毒和增強免疫，以阻止病毒整合，但對于病毒整合后的細胞癌化進程則幾乎沒有針對性藥物出現。同時抑制宮頸癌生長的藥物均為傳統抗癌藥，非特異性導致的毒副作用無法避免。此外，由于抗原本身的復雜性、病毒亞型較多等諸多問題，疫苗的研究也比較困難。因此到目前為止還沒有一個能夠有效預防和根治宮頸癌的方法。但我們相信，隨著生物學、醫學的發展和對宮頸癌研究的深入，有朝一日，總會有治愈宮頸癌的方法被找到。

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