椎管內脊膜瘤的診治(附94例分析)

劉 超， 周傳利， 柯增光， 袁昌振， 王德春

脊膜瘤是一種較常見的椎管內硬膜下髓外腫瘤，好發于女性，發病率僅次于椎管內神經鞘瘤而居第2位［1］。我科2002年1月至2010年12月共收治94例椎管內脊膜瘤患者，均經手術切除及術后病理證實，術后效果良好，現就其臨床特點及診療策略分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共94例，男15例，女79例，男女比例1∶5.27;年齡16 ～82 歲，平均年齡(56.1±13.6)歲，其中18歲以下2例，18～65歲65例，65歲以上27例;病程10天 ～30年，平均(1.61±3.52)年;癥狀:局部及根性疼痛32例，感覺障礙71例，運動障礙73例，大小便異常13例，1例無明顯癥狀，為體檢時發現腫瘤。

1.2 影像學資料 94例術前均行X線及MRI檢查，其中48例行增強MRI檢查;術前X線檢查均未發現明顯異常，MRI檢查中均發現有椎管內占位性病變，且均為單發，占位在T1加權像上呈等T1信號，在T2加權相上呈等T2或長T2信號，脊髓或神經有不同程度受壓，部分可見脊膜尾征;48例增強MRI檢查均清楚顯示腫瘤的邊界、脊髓受壓程度及腫瘤組織與周圍組織的關系，并可見絕大多數腫瘤均勻強化。

1.3 治療方法 94例均采取后路手術治療，對于T12/L1節段以上的患者，術中應用體感誘發電位行脊髓監護。手術操作:取俯臥位，以術前X線定位的椎體為中點，行后正中切口切開，顯露腫瘤所在節段的后緣椎板，同時顯露上下相鄰節段的部分椎板;90例行腫瘤節段全椎板切除，4例行半椎板切除;細絲線懸吊硬膜后縱行切開硬膜，在放大鏡下以神經剝離子探查腫瘤組織，逐步分離腫瘤組織的邊界，并顯露腫瘤的基底部，如腫瘤組織與硬膜粘連嚴重，可考慮切除部分硬膜，腫瘤組織較大時可以絲線懸吊腫瘤組織，并完整或分塊切除，位于脊髓前方或側前方的腫瘤不勉強行完整切除，以免造成脊髓的過度牽拉損傷，如腫瘤組織與脊髓或神經粘連嚴重，應以保護脊髓或神經為主，可行大部腫瘤組織切除，腫瘤組織切除后送病理檢查。

2 結果

2.1 腫瘤位置 術中見腫瘤位于頸段14例，頸胸段2例，胸段68例，胸腰段5例，腰段5例。其中位于椎管內前方(包括側前方)11例，右側(包括右后側)38例，左側(包括左后側)26例，正后方19例。見表1。

表1 椎管內腫瘤位置分布(n)

2.2 手術情況 術中見腫瘤均為單發，其中93例腫瘤全切除，1例因腫瘤位于脊髓前方且與脊髓粘連嚴重行大部分切除。完全切除的患者中3例術后原位復發，均再行手術完整切除;大部腫瘤切除的1例術后2次原位復發，均因腫瘤組織與脊髓粘連嚴重未能完全切除。

2.3 病理分型 術后病理示:腦(脊)膜內皮型28例，沙礫體型32例，纖維型10例，混合型19例，血管母細胞型1例，血管瘤型1例，透明細胞型1例，不典型脊膜瘤2例。

2.4 術后療效及隨訪結果 術后隨訪2～10年，隨訪率100%。術后第3月、6月、12月各隨訪1次，其后每年隨訪1次。隨訪結果示，有疼痛癥狀的32例患者疼痛均消失。感覺障礙的71例中69例癥狀明顯緩解，麻木感緩解＞70%，生活可自理;1例麻木感緩解50%，1例麻木感緩解＜20%。伴有運動障礙的73例中71例可自行下地活動，2例患者下肢無力癥狀無明顯好轉，仍不能自行下地活動。伴二便功能異常的13例患者中11例可自行控制大小便，1例偶有小便失禁，1例術后二便異常無明顯恢復。綜合統計示94例患者中89例恢復良好，2例效果一般，3例效果不佳，手術效果優良率為94.7%。

3 討論

脊膜瘤起源于蛛網膜內皮細胞或硬脊膜的纖維細胞，是一種良性脊髓腫瘤。椎管內脊膜瘤約占整個椎管腫瘤的10% ～45%，發病率僅次于神經鞘瘤，1982年中國12個醫療單位統計的2 665例椎管腫瘤中脊膜瘤占14.06%。北醫三院統計的660例椎管內腫瘤中脊膜瘤178例，占26.3%［2］。我院2002年至2010年共收治椎管內腫瘤407例，其中脊膜瘤94例，占23.1%，與上述報道相近。本病多發于女性，相關文獻中報道的男女比例從1∶2～1∶10不等，本組為1∶5.27，盡管如此，目前仍未發現脊膜瘤的發生率與性激素有關。美國洛杉磯地區的一項脊膜瘤女性患者的調查發現，脊膜瘤與絕經后婦女明顯椎體骨質疏松癥有絕對關系，同時他們在對81例脊膜瘤患者與155例隨機抽樣的婦女作病因調查中提出4種因素可能是高危因素:(1)正在進行的雌激素替代治療;(2)口服避孕藥服用史;(3)既往運動參與史;(4)絕經前狀況。此外，吸煙及大劑量放射檢查史，也是導致脊膜瘤的高危因素［3］。

脊膜瘤的發病較慢，癥狀通常為進行性加重［4］。本組中平均病程為(1.61 ±3.52)年。其主要癥狀為慢性進行性脊髓壓迫癥狀，早期時癥狀不明顯，也不具有特征性，多為相鄰部位的不適感，或非持續性輕微疼痛;隨著病程進展，主要癥狀為受壓平面以下一側或雙側肢體運動、感覺、反射、括約肌功能障礙，其中肢體麻木無力最多見，后期患者可能出現癱瘓等嚴重癥狀［5］。本組94例患者中感覺障礙71例，運動障礙73例，與文獻報道一致。

目前，椎管內脊膜瘤的診斷主要依靠MRI檢查或增強MRI檢查，其能明確椎管內脊膜瘤的部位、形態、大小、信號等腫瘤特征，有時可見脊膜尾征。近年來研究認為脊膜尾征雖非脊膜瘤特異性的征象，但卻高度提示脊膜瘤［6］。脊膜瘤的MRI信號變化與其他腫瘤不同，在T1加權像上呈等T1信號，在T2加權相上呈等T2或長T2信號，一般不伴有壞死囊變及椎間孔改變，因此MRI在腫瘤信號改變上有明顯特征性。脊膜瘤的邊緣一般較為光滑，內部信號較均勻;另外，增強MRI是診斷的另一手段，絕大多數脊膜瘤呈明顯均勻性強化表現。

脊膜瘤的確診依靠于術后病理檢查。組織學上，脊膜瘤的類型有(腦膜)內皮型、沙礫體型、纖維型、血管母細胞型、血管瘤型及混合型，另外還有極少見的透明細胞型［7］及惡性脊膜瘤。本組有1例透明細胞型脊膜瘤;其中(腦膜)內皮型、沙礫體型、纖維型最多見。脊膜瘤病理上最顯著的特征是腫瘤易發生鈣化，切片中大部分可見有鈣化灶。

手術切除是治療脊膜瘤的唯一有效方法，手術切除腫瘤可解除脊髓壓迫，恢復脊髓功能。手術方法多采用后正中入路，行全椎板或大部椎板切除。術中應在顯微鏡下仔細操作，小心分離腫瘤組織，對于頸胸段的脊膜瘤，術中只可牽拉腫瘤，不可牽拉或壓迫脊髓，對于不能完全切除的腫瘤，可行大部腫瘤切除以減壓。部分學者認為切除脊膜瘤時應同時切除部分硬脊膜，但也有研究顯示僅將附著點硬膜切除或僅燒灼處理對復發率的影響無統計學意義，但全切和部分切除后的復發率有明顯差異(Solero，Neuro Surg，1989年)。本組1例行部分切除的患者術后兩次復發。此外，Saito等［8］提出了一個新的切除理論，即將硬膜的內層和外層分開，將硬膜內層與腫瘤組織一起切除來減少復發率。脊膜瘤手術切除后預后較好，復發較少，本組94例患者中復發4例，占4.3%。此外，脊膜瘤的復發以原位復發為主，本組4例復發均為原位復發。

椎管內脊膜瘤的臨床表現無特殊性，術前MRI檢查有較高診斷率，但最終確診仍依賴于術后的病理檢查;治療以手術切除為主，術中操作應小心、熟練;術后臨床恢復較好，雖有復發傾向，但復發率較低。

［1］ Kunert P，Dziedzic T，Matyja E，et al.Intradural chordoma mimicking a lateral sphenoid wing meningioma:a case report［J］.Folia Neuropathol，2012，50(4):407-412.

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［4］ Marosi C，Hassler M，Roessler K，et al.Meningioma［J］.Crit Rev Oncol Hematol，2008，67(2):153-171.

［5］ 易燦，丁煥文，涂強，等.椎管內脊膜瘤的臨床診斷和手術治療［J］.頸腰痛雜志，2011，32(2):131-134.

［6］ 蒯新平，王勝裕，陶曉峰，等.脊膜瘤的MRI診斷及臨床分析［J］.實用放射學雜志，2011，27(6):830-832.

［7］ 李京臣，吳建粱，劉爽，等.椎管內透明細胞型脊膜瘤1例并文獻復習［J］.中國神經精神疾病雜志，2008，34(9):570-571.

［8］ Saito T，Arizono T，Maeda T，et al.A novel technique for surgical resection of spinal meningioma［J］.Spine，2001，26(16):1805-1808.