社區綜合康復對精神分裂癥總體療效的影響①

楊雀屏，張國富，李達，包炤華，張恒，許林峰，張紫娟，王妙妙，周玉英

目前精神分裂癥仍是主要致殘疾病，需要整合治療[1]。典型的整合治療包括藥物治療、社會技能培訓、家庭心理教育、肯定的社區治療、支持性就業以及對雙重診斷患者的整體規劃[2]。據美國的調查顯示，精神分裂癥住院者不超過30%，絕大多數在社區長期生活；住院治療患者一旦病情控制或緩解，至少70%～80%的時間回到社區。社區治療和功能康復是精神分裂癥患者整個康復治療過程的重中之重。國外研究表明，社區干預可以在更自由的環境中和更少代價下，減輕患者癥狀，減少復發和痛苦，提高生活質量，增強社會功能[3]。本院借助國家重性精神病管理的社區精神病防治網絡，由社會防治科專職醫生及護士聯合社區精防醫生于2011年11月起對社區精神分裂癥患者實施社區綜合康復，并進行1年隨訪。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究對象均來自國家重性精神病管理無錫市社區精神病防治網絡管理的精神分裂癥患者，以隨機方式選擇4個社區，每個社區以拋硬幣法選擇一組患者為綜合康復干預治療組，另一組患者為對照組。對照組只作常規隨訪及健康宣教。

入組標準：①符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)精神分裂癥診斷標準；②生活在社區中，接受并同意進行重性精神病治療管理；③年齡20～50歲；④有照料者共同生活，同意簽署協議書。

排除標準：①衰退期精神分裂癥；②并發精神發育遲滯；③伴癡呆或其他嚴重器質性疾??；④文盲。

100例患者符合入組標準并參加試驗，因失訪或缺課過多脫落8例，實際完成92例。脫落病例不納入統計分析。實際納入干預組48例，對照組44例。所服抗精神病藥以氯丙嗪100 mg為等效價折算。兩組間在性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限、抗精神病藥物劑量、經濟狀況及工作狀況情況方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 工具

在原有社區重性精神病管理患者健康檔案的基礎上進一步完善相關資料，并自制調查問卷，內容包括人口學資料、精神癥狀、社會功能、生活質量等四個方面。精神癥狀評估采用陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Symptoms Scale,PANSS)評 定[4]。 社會功能評估采用個人和社會功能量表(Personal and Social Function Scale,PSP)[5]，該量表是在功能大體評定量表及社會和職業功能量表基礎上開發的一個專門評估精神分裂癥患者社會功能的量表。生活質量評估使用生活質量綜合評定問卷(General Quality of Life Inventory,GQOLI-74)[6-7]，由李凌江等編制，內容包括軀體功能、心理功能、社會功能和物質生活4個維度，20個因子，共74個條目，按公式換算成0～100分，評分越高，生活質量越好。

1.3 方法

兩組均維持原定抗精神病藥治療，由專職精神科醫生根據其病情對藥物進行調整。對干預組患者和家屬講明訓練的目的、意義與方法，要求患者和家屬共同參加學習。

每社區醫院派1名精神科主治醫師負責康復治療全過程，并根據社區精神分裂癥人數配備若干名精神科醫生和護士，聯合社區衛生服務中心的精防醫生一起開展社區綜合康復干預治療。課前采取集體統一備課方式進行規范化培訓。于入組前以及每半年進行相應量表的評定。評定前進行一致性測驗，要求Kappa值≥0.80。負責康復的醫師不參與評估工作，評估者不參加康復工作。

在社區衛生服務中心設立康復治療站。每2周上課1次，每次90 min。采用集中性訓練方式，為期6個月，春節前后暫停1個月。

由1名精神科醫師和1名主管護師和社區精防醫生一起負責訓練(授課)。干預組對每位患者發放“同舟共濟聯系卡”，卡上有專職精神科醫生、護士、社區精防醫生、社區民警、居委會主任的姓名、聯系方式及職能(能幫助解決的問題種類)，以及同一研究組其他患者的姓名及聯系方式(事先征得患者家屬同意)。訓練時采用看錄像、角色扮演、正性反饋和布置課外作業等方法，以互動形式進行；每節課結束時及時進行點評和鼓勵，評選課堂之星若干名，在康復表現榜上粘貼小紅星及“集點獎勵卡”，集滿相應點數可兌換不同等次的日常用品作為獎勵。每一訓練主題結束，都會評選表現優秀的康復明星為組長，與工作人員一起制定每月的社區康復聯誼會活動方案。

6個月訓練結束后繼續進行每2周1次的工娛鍛煉及每2個月1次的社區康復聯誼會，并行干預性指導。

對照組僅接受重性精神病管理實施的社區精防醫生每季度1次隨訪服務及半年1次的社區心理咨詢及健康講座，利用隨訪進行患者精神癥狀、社會功能及生活質量評定。

干預治療期內未參加集體培訓次數＞50%者為脫落病例。

社區綜合康復干預訓練內容參照《精神分裂癥住院康復管理手冊》[8]改編，主要包括集體家庭治療、日常生活功能訓練、基本社交功能訓練；訓練結束后定期開展的工娛鍛煉、社區康復聯誼會。

集體家庭治療(第1個月)：向患者及家屬通俗講解有關精神分裂癥的基本知識，常見副反應的處理；與患者及家屬討論如何應對遇到的有關心理社會問題，并加以具體指導；布置作業，鼓勵患者從事適當的家務勞動，參加一定的社會活動。以上均由家屬督促完成并記錄，醫護人員定期檢查。

日常生活功能訓練(第2、3個月)：自我管理教育及藥物自我處置技能訓練，包括掌握抗精神病藥物作用的有關知識、學會正確管理和使用自己所服用的藥物、學會識別和處理藥物的副作用、學習與醫務人員商討與藥物作用有關的問題；癥狀自我監控技能訓練，包括識別自己病情復發的先兆癥狀、學會監控自己病情復發的先兆癥狀、學會處置持續癥狀的常用技能。

基本社交能力訓練(第5、6個月)：學會自我照料自覺服藥，對家人或朋友沒有無理要求，主動與家屬和基層精防人員接觸并得到他們的幫助和支持；在家屬的支持幫助下，逐步學會參與家務勞動(如購物、做飯等)和社會活動(如走親訪友等)；在社區康復活動點中進行場景模擬及角色扮演訓練，模擬生活中的一些場景，如購物、走親訪友、打電話、上公共汽車等，讓患者作為其中一員進行相應的訓練，不斷強化學習；工娛鍛煉，在社區康復活動站參加音樂治療和書法、繪畫習作、體操運動等；開展康復聯誼活動及家屬座談會活動，分享康復經驗；開展集體討論，讓患者自己講解康復心得，表現良好者給與一定獎勵。

每一學習步驟都以過去所學到的知識為基礎，循序漸進，并將精神分裂癥患者的認知特點考慮在內，在訓練中以不同方法幫助患者克服認知功能障礙。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料組間比較用t檢驗，組內比較采用單因素方差分析(LSD法)。

2 結果

入組時兩組PANSS總分、陽性癥狀因子分、陰性癥狀因子分、一般精神病理分均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后6個月及1年時，干預組陰性癥狀因子分、一般精神病理分明顯低于對照組(P＜0.01)，1年時PANSS總分明顯低于對照組(P＜0.01)；陽性癥狀因子分兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2～表5。

表2 兩組治療前后PANSS總分比較

入組時兩組PSP評分無顯著性差異(P＞0.05)；治療后6個月及1年時，干預組PSP評分高于對照組(P＜0.05)。見表6。

表3 兩組治療前后PANSS陽性癥狀分比較

表4 兩組治療前后PANSS陰性癥狀分比較

表5 兩組治療前后PANSS一般精神病理分比較

表6 兩組治療前后PSP評分比較

入組時兩組GQOLI-74總分及各因子分均無顯著性差異(P＞0.05)。6個月及12個月后，干預組GQOLI-74總分、軀體功能維度、心理健康維度及社會功能維度均提高(P＜0.05)，并高于對照組(P＜0.05)。對照組隨訪期間GQOLI-74總分及各維度分均無顯著性差異(P＞0.05)。見表7～表11。

表7 兩組治療前后GQOLI-74總分比較

表8 兩組治療前后GQOLI-74物質生活維度分比較

表9 兩組治療前后GQOLI-74軀體健康維度分比較

表10 兩組治療前后GQOLI-74心理健康維度分比較

表11 兩組治療前后GQOLI-74社會功能維度分比較

3 討論

精神分裂癥是一種易復發、易致殘的慢性遷延性疾病，預后較差，嚴重影響患者的社會功能，明顯降低患者的生活質量[9]。降低復發率，提高患者生活質量及社會功能，是生物-心理-社會醫學模式主導下，精神衛生工作者追求的目標。

本研究顯示，持續抗精神病藥物治療及重性精神病管理項目，能有效控制和改善精神癥狀，且社會功能也能隨著精神癥狀的改善而有所提高，但作用有限。另外，藥物治療對殘留的陰性癥狀療效甚微[10]，生活質量也無明顯提高。

社區綜合康復干預治療包括集體家庭治療、日常生活功能訓練、基本社交功能訓練。

集體家庭治療中，家屬整個過程共同學習及陪伴，有利于家屬認識疾病，理解與支持患者，進一步增加彼此間情感上的交流與溝通；且多個家庭參與的心理干預比單個家庭更為有效[11]。

我們采用互動形式來進行生活功能及社交功能訓練，使患者在與醫護人員及組內成員的人際交互作用下，通過觀察、學習、體驗，重新認識調整自我，改善與他人的關系[12]?；颊咧g互相交流對疾病的認識，及時分享其他病友成功經驗，增強了患者的自信心及自尊；患者共同探討現實日常生活中遇到的困難，互相提供支持與理解，提高了生活質量。在醫護人員的鼓勵引導下，通過模仿及角色扮演，學會處理各種社會問題，重建社會行為，改善了社會功能。

我們注意到，干預組隨訪期間，社會功能及生活質量改善更明顯，提示綜合干預康復訓練的效果至少能延續至訓練結束后半年。這可能與本研究在規范化訓練結束后，繼續在社區康復站工娛鍛煉及社區康復聯誼會活動，復習強化學習過的內容有關。干預組患者還可以通過“同舟共濟聯系卡”與醫務人員保持溝通和聯系，遇到問題時能及時得到疏導及幫助，降低了疾病復發的可能。

受疾病影響，精神分裂癥患者康復積極性不高，影響訓練效果。本研究設立獎勵機制，及時進行正性強化，鞏固其適應性行為，調動患者的積極性；患者通過自己的努力獲得一定回報，贏得他人認可，更增強了自信[13]。

綜合康復干預對物質生活維度改善不明顯，原因是物質生活與經濟收入及工作等有密切關系，基本的社交技能訓練并不能真正使患者獲得競爭性工作，并改善物質生活條件。這提示我們今后對恢復期的精神分裂癥患者可以進一步做與職業相關的社交技能訓練(WSST)，幫助其獲得競爭性工作，從而更好的改善物質生活，提高生活質量[14]。

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