社區綜合康復對慢性精神分裂癥的療效及初步衛生經濟學評價①

傅偉忠，張明，秦虹云，陸林福，王美珍，陳穎，盧瑛，唐強，方海平

以精神分裂癥為主的重性精神病由于其治療周期長、易反復發作、致殘率高的特點，已成為我國醫療資源消耗最大的疾病之一。研究報告表明，神經精神疾病在我國疾病總負擔中排名首位[1]。為探索一條與我國經濟水平和衛生政策相適應，并能推廣、堅持的精神疾病社區綜合康復模式，本課題運用前瞻性設計和對照方法，研究系統綜合康復對社區慢性精神病患者的療效并進行初步衛生經濟學評價。

1 對象與方法

1.1 對象

病例來源于浦東新區精神病防治管理網絡。在具有完整社區康復機構的24個街鎮中隨機抽取4個街鎮(張江、曹路、高橋、合慶)。納入標準：①符合“中國精神疾病分類與診斷標準”第三版(CCMD-3)精神分裂癥診斷標準；②病程≥3年，精神癥狀已趨慢性化；③近1年來生活在社區、無復發住院；④納入浦東新區精神病防治管理網絡，社區隨訪正常，康復資料完整。對符合入組標準病例進行編號，按序號單雙號分組，康復組80例(單號)，對照組80例(雙號)。對康復組行知情同意告知，進行1年綜合康復后轉入常規社區干預。

康復組男性38例，女性42例；平均年齡(42.52±6.38)歲。對照組男性41例，女性39例，平均年齡(41.68±5.98)歲。兩組性別、年齡無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 進行原有的常規社區服務。每月進行1次家訪，觀察病情、藥物副反應，指導用藥。每季度進行1次精神病科普知識講座，提供精神科健康教育手冊、精神康復報、有關精神疾病的科普書籍等。

1.2.2 康復組

1.2.2.1 藥物治療 給予積極的抗精神病藥物維持治療；每周進行1次家庭訪問，每月1次多家庭集體健康教育，進行精神病知識、癥狀自我監控、藥物副反應識別、藥物自我管理訓練，提高治療依從性。經濟困難者免費提供基礎治療藥物等，保證研究期間堅持維持治療。

1.2.2.2 行為技能訓練 包括音樂治療、書法繪畫、烹飪訓練3種。每種技能訓練都根據治療程式設置由淺入深的課程，每周1次，每次1.5 h。

1.2.2.3 職業能力訓練 主要為進行勞動作業、工藝制作活動及職業康復訓練，包括為康復對象謀求和維持適當職業的計劃和設想，每周2次，共3 h。

1.2.2.4 社交技能訓練 以集體心理輔導結合個別心理治療方式進行。訓練課程設置為社交基本技能、社會角色扮演、社會適應訓練、人際交往和溝通、自信表達和會談交友、家庭適應，每課程2周，每周2次，共2 h。

1.2.2.5 家庭干預

1.2.2.5.1 前期干預 干預對象為患者的主要監護人或主要照料者。以集中授課的形式進行家庭教育，傳授相關知識提高家庭人員干預能力，內容包括精神病基礎知識，藥物知識，維持治療，看護知識及改善家庭環境氣氛、改善家庭交流、應付解決矛盾的方法等。每月1次。

1.2.2.5.2 重點干預 集中病員進行以認知治療、支持治療為主的心理治療，傳授相關疾病知識，端正對疾病的認識，提高治療依從性，減輕因缺乏知識而導致的高情感表達和負性情感，提高社會參與的興趣。每月1次。

1.2.2.5.3 維持干預 每4周入戶1次，以答疑咨詢為主。期間每3個月安排1次多家庭聚會(包括患者在內)，相互討論成功經驗和存在問題、應對方法，建立相互聯絡、支持網絡。

1.2.2.6 危機干預 將心理咨詢師的聯系方式告知受試者，心理咨詢師全天開機，若患者家庭發生危機情況立即進行危機干預。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價

1.3.1.1 社會功能 用社會功能缺陷篩選量表(SDSS)評定患者社會功能情況，分職業和工作、婚姻職能、父母職能、家庭職能、社會性退縮、個人生活自理、家庭外的社會活動、家庭內活動過少、對外界的興趣和關心、責任心和計劃性10個項目，采用0～2分三級評分。根據我國十二地區精神疾病流行學調查規定，總分≤2分為良好，3～6分為一般，≥7分為差。

1.3.1.2 治療依從性 用自知力與治療態度問卷(Insight and Treatment Attitude Questionnaire,ITAQ)評定治療依從性，共11項，0～2分三級評分，分數越高，表明自知力恢復及藥物治療依從性越好?！?分為差，4～8分為一般，≥9分為良好。

1.3.1.3 家庭負擔 用家庭負擔會談量表(Family Interview Schedule,FIS)評定家庭負擔情況，分經濟負擔、家庭日常生活干擾、家庭娛樂活動影響、家庭關系影響、家庭成員軀體健康與心理健康6個因子，共23項，0～2分三級評分，評定分數越高，表明負擔越重?！?分為輕，9～20分為一般，≥21分為重。

1.3.1.4 生活滿意度 以生活滿意度量表(Life Satisfaction Rating Soale,LSR)評定生活滿意度，分熱情與冷漠、決心與不屈服、愿望與實現目標、自我評價、心境5個因子，總分25分，分數越高表明生活滿意度越高?！?分為差，6～14分為一般，≥15分為好。

1.3.1.5 病情穩定率 ①穩定：精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好狀態，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定；②基本穩定：精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“不穩定”和“穩定”之間；③不穩定：精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病。

1.3.1.6 癥狀評定 以簡明精神病評定量表(BPRS)評定精神癥狀，共18項，按癥狀有無及嚴重程度1～7分七級評分，評定分數越高，表明癥狀越重?！?6分為輕度，37～72分為中度，≥73為重度。

1.3.2 成本費用

1.3.2.1 直接成本 包括醫療費用(門診藥費、檢查費用、住院費用)、康復費用、肇事肇禍賠償損失等。

研究人員根據患者就診情況，按照實際支出費用統計門診藥費、檢查費用、住院費用。肇事肇禍賠償損失根據毀壞物品價格、人員傷害就診費用、賠償費用等合計?？祻唾M用包括康復器材設備、康復課程訓練、康復機構日常運作等經費。

1.3.2.2 間接成本 包括缺勤損失、就診及探望費用、家屬照顧停工、社區防治等。缺勤損失、家屬照顧停工費按照當地年人均收入，根據實際停工日折算。就診及探望費用按照就診、探望時的實際支出計算，主要包括發生的交通費、餐費等。按照當年地區公共衛生基本服務費用總量除以接受服務的患者總次數，得到單次平均服務費用。

某患者社區防治費用=單次平均服務費用×某患者服務次數

1.4 統計學分析

所有資料均采用SPSS 14.0統計軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 療效評定

2年隨訪期間，康復組患者社會功能狀況、治療依從性、病情穩定率、家庭負擔、生活滿意度、癥狀評定、復發住院數7項指標均優于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 成本分析

康復組患者隨訪第1年、第2年的總費用均低于對照組(P＜0.05)。構成比分析顯示，康復組患者直接成本中的門診費用、住院費用和間接成本中的社區防治、家屬停工費用低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組2年隨訪療效評定(n)

表2 兩組成本比較(元/人)

3 討論

本課題運用前瞻性設計和隨訪觀察、對照方法，研究藥物維持治療、行為技能訓練、社交技能訓練、職業能力訓練、家庭干預等綜合康復方法對社區慢性精神病患者療效，同時運用衛生經濟分析指標，研究慢性精神疾病社區綜合康復的成本和效果。結果表明，社區綜合康復可以明顯改善慢性精神分裂癥患者的預后狀況、降低醫療成本、優化費用與療效關系，構成比分析顯示康復組患者的住院費用、門診治療費用、照料者停工損失費、社區防治費低于對照組。

對于精神疾病社區康復國內外學者進行了大量的研究。Kopelowicz提出了包括藥物治療、社會技能訓練、家庭心理教育、肯定的社區治療、支持性就業的一體化模式[2]。Cullberg開展了社會技能培訓(social skills training,SST)發現康復者的家庭活動、衛生、休閑、理財能力明顯提高[3]。Brunt等研究表明，集體社區居住模式自主能力明顯高于住院患者[4]。一些發達國家通過立法，開發利用各種住房開展長期護理院、集體式家庭、過渡期宿舍、支持性居住，為重性精神病患者提供幫助。東京Musashino醫院精神病康復中心為精神分裂癥患者設置非醫院化環境進行回歸社會訓練[5]。但國外的研究大多研究病例少、研究成本昂貴且需要提供社區住宿等，如要推廣并不適合我國的經濟狀況。

國內徐文煒等研究顯示，社會技能訓練可以減少慢性精神分裂癥患者社會功能缺陷、提高生活質量滿意度[6]。刁俊榮等研究顯示，進行勞動技能訓練可以改善慢性精神分裂癥患者認知功能缺損[7]。張毅宏等開展社區家庭干預，結果顯示精神分裂癥患者社會功能顯著提高、病情不穩定和復發的情況明顯減少[8]。高云等采用開放式職業治療，研究顯示，康復組患者陽性和陰性癥狀、社會功能缺陷均有顯著改善[9]。他們的研究未涉及費用方面。

精神疾病的總費用包括直接費用(康復、門診、住院費、藥物治療費、檢查費等)和間接費用(缺勤、往返交通費、家屬缺勤、勞動能力下降、社區防治)等。本研究通過系統康復，使患者的社會功能恢復、治療依從性提高，從而提高病情穩定率、降低復發住院率。雖然進行康復需要一定的費用，但最終使精神疾病的總費用降低，與譚斌等[10]的研究一致。

值得一提的是，本研究康復組患者在1年的康復結束后第2年隨訪，總費用及社會功能狀況、治療依從性、生活滿意度、家庭負擔、病情穩定率、癥狀評定、復發住院數7項指標仍優于對照組，提示精神疾病的康復療效對其預后起到持續作用。當然對于兩者的關系有待更長期的縱向研究進一步證實。

[1]衛生部,民政部,公安部,等.中國精神衛生工作規劃(2002—2010)[J].上海精神醫學,2003,15(2)：125-128.

[2]Kopelowicz A,Liberman RP.Integrating treament with rehabilitation for persons with major mental illneses[J].Psychiatr Serv,2003,54(11)：1491-1498.

[3]Cullberg J,Mattsson M,Levander S,et al.Treatment costs and clinical outcome for first episode schizophrenia patients：a 3-year follow-up of the Swedish"Parachute Project"and Two Comparison Groups[J].Acta Psychiatr Scand.2006.114：274-281.

[4]Brunt D,Hansson L.A comparison of the psychosocial environment of two types of residence for persons with severe mential illness;small congregate community residences and psychiatric inpatient settings[J].Int J Soc Psychiatry,2002,48(4)：243-252.

[5]Noda F,Clark C,Terada H,et al.Community discharge of patient of with schizophrenia：A Japanese experience[J].Psychiatr Rehabil J,2004,28(2)：143-149.

[6]徐文煒,張紫娟,李達,等.社會技能訓練對慢性精神分裂癥患者社會功能影響[J].中華精神科雜志,2007,40(3)：192.

[7]刁俊榮,尚修娥.勞動技能訓練對男性慢性精神分裂癥患者認知功能的影響[J].中國行為醫學科學,2006,15(8)：728-729.

[8]張毅宏,金冬,張翔,等.社區家庭干預在精神分裂癥患者康復工作中的研究[J].中國公共衛生管理,2006,22(3)：266-268.

[9]高云,任賜兒.開放式職業治療對慢性精神分裂癥患者社會功能影響的研究[J].實用醫學雜志,2005,21(9)：949-950.

[10]譚斌,何宇芬,向恩平.精神分裂癥患者社區康復的經濟和療效分析[J].中國康復醫學雜志,2005,20(9)：693-694.