外周神經電刺激引導下A型肉毒毒素注射在痙攣型腦性癱瘓中的應用①

邵銀進，吳桂華，曾康華

國內腦癱發病率約為1.8‰～4‰，而痙攣型腦癱所占比例高達60%～70%[1]。痙攣型腦癱最突出特點為肌張力增高，表現為尖足、剪刀步態等異常姿勢，且長期痙攣易導致肌肉、關節攣縮，嚴重影響患兒的姿勢運動發育，阻礙患兒的正常體格發育。因此，降低肌張力是治療痙攣型腦癱的關鍵之一。以往常采用口服藥物[2]、酒精或苯酚神經融解術[3]、手術矯形，以及各種矯形器和神經松解術等。本研究在康復訓練基礎上佐以A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)注射治療痙攣型腦癱患兒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月～2011年1月在贛州市人民醫院康復醫學科住院治療的痙攣型腦癱患兒30例，所有病例均符合2006年長沙第二屆全國兒童康復、第九屆全國小兒腦癱康復學術會議討論通過的腦癱診斷標準[4]。其中男性16例，女性14例；年齡11個月～14歲，平均(3.8±2.9)歲。

納入標準：①均未使用過BTX-A注射、肌松藥、神經根切除手術等治療方法；②家長簽署BTX-A治療知情同意書。排除標準：①骨骼異常；②嚴重肝、腎、心功能異常等。

1.2 方法

選擇內收肌群、小腿三頭肌肌群、腘繩肌為注射靶肌群[5]?；颊呷⊙雠P位或俯臥位，充分暴露相應肌群，在SY-708A外周神經電刺激儀(江蘇蘇云醫療器械有限公司)引導下，選擇用最小電流(0.4～16 mA)即可引起肌肉最強收縮的點位作為注射進針點[6]，連接絕緣針芯，精準探取靶注射點，用1 ml一次性注射器連接已定位的絕緣針進行肌肉注射。

每支BTX-A(蘭州生物制品研究所)100 IU用注射用水配制成4 ml，濃度為25 IU/ml[7]，治療劑量根據患者病情需要，一般為6～10 IU/kg。每塊肌肉選擇注射點位2～4個，最大用量50 IU。

接受注射的下肢痙攣肌群有：大腿內收肌28例，小腿三頭肌30例，腘繩肌16例。

BTX-A注射后患兒均無明顯的副作用。

注射前常規備用腎上腺素，一旦發生過敏性反應，及時進行搶救[8]。術后監測生命體征24 h。24 h內忌注射部位按摩和沐浴等。

24 h后行常規綜合康復治療，主要包括運動療法、作業療法、言語訓練、物理因子治療和中醫傳統康復等。每天1次，20 d為1個療程，休息20 d后繼續下一療程治療。

1.3 療效評價

1.3.1 肌張力 采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS)測定。將肌張力分級0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ，分別計為0、1、1.5、2、3、4分[9]。

1.3.2 粗大運動功能評定 采用88項粗大運動功能評定量表 (Gross Motor Function Measure,GMFM-88)[10]。取總百分比，即5個能區原始分占各自總分百分比之和再除以5[11]。

分別于注射BTX-A后1周、3個月和6個月進行肌張力和粗大運動功能評定。

1.4 統計學分析

采用SPSS 14.0軟件包對治療前后變化進行t檢驗。

2 結果

BTX-A注射1周后，MAS評分顯著下降，并維持至6個月時(P＜0.001)。GMFM-88評分1周時與治療前無顯著性差異(P＞0.05)，3個月和6個月時顯著增加(P＜0.001)。見表1。

表1 治療前后評分變化(n=30)

3 討論

降低肌張力有很多種方法，如采用苯二氮 類、巴氯芬等藥物，脊髓后神經根切除手術(SPR)，手法等。其中苯二氮 類、巴氯芬類藥物存在依賴性，停藥后易反彈，且存在鎮靜等神經系統不良反應，影響綜合康復治療。SPR有風險，易造成感覺缺失、術后肌張力持續低下等，偏癱患者更不宜使用[12]。

BTX-A是一種細菌外毒素，能選擇性地作用于外周膽堿能神經末梢，在神經肌肉接頭處呈高度特異性，微量毒素即可引起神經肌肉傳導的阻滯[12]。BTX-A肌肉注射后，結合于突觸前膜受體上，不影響正常機體神經系統乙酰膽堿(Ach)或其他遞質的釋放，剩余量中的極小部分毒素經血液循環后被消除，所以一般無全身及中樞神經系統中毒反應[13]，有效避免了酒精、苯酚等其他神經阻滯藥物引起的神經不可逆損傷。20世紀90年代以來，Koma正式報道BTX-A矯治小兒腦癱畸形獲得成功。2000年，北京天壇醫院在國內率先進行BTX-A治療腦癱的研究。目前已有大量的文獻證實BTX-A在痙攣型腦癱應用的有效性及安全性[14]。

BTX-A現已廣泛運用于肌張力障礙治療[15]，能有效解除痙攣，改善患兒主動運動功能，減少康復訓練的難度，同時縮短治療周期，減輕患者經濟負擔，在腦癱患兒全面康復過程中具有事半功倍的效果，明顯提高腦癱患兒的生活質量。有研究證實，BTX-A注射后療效持續3～6個月[16]，痙攣得到有效、持續的緩解，減少或延遲了繼發障礙的發生，同時也有利于患兒自身的生長發育。

該方法起效快，副作用小，維持有效時間較長，且能很好地被耐受，可以廣泛地應用于臨床。

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