老年患者ERCP術后急性胰腺炎205例危險因素的回顧性分析

孔文潔 韓巖智 阮開學 沈蕓 陳衛剛

·短篇論著·

老年患者ERCP術后急性胰腺炎205例危險因素的回顧性分析

孔文潔 韓巖智 阮開學 沈蕓 陳衛剛

隨著內鏡設備、相關附件的改良研發，內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)廣泛地應用于臨床肝膽胰系統疾病的診斷、治療。與此同時，ERCP的并發癥也成為操作者及患者都十分關心的問題。ERCP術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)是最常見也是較嚴重的并發癥，發生率為4%～5%，在高?；颊咧锌蛇_30%～40%[1]，且可發展為重癥急性胰腺炎，甚至導致病死。目前我國的人口結構趨于老齡化，很多老年患者合并多種基礎疾病，因此有必要對老年患者PEP的影響因素進行系統、科學的分析，以避免并發癥的發生。

一、資料與方法

1．病例資料：選取2009年1月1日至2012年9月30日期間我院行診斷性或治療性ERCP術的老年患者(≥60歲)作為研究對象，共205例，占該期間行ERCP總人數的70.21%，其中男性102例，女性103例。病因：膽總管結石121例，膽總管下段良性狹窄37例，膽管炎5例，膽管癌15例，肝癌9例，十二指腸乳頭癌2例，十二指腸壺腹癌1例，胰腺癌7例，胰管擴張6例，胰管結石2例。

2．設備及方法：內鏡及相關設備為Olympus JF-240、Olympus JF-260 、Olympus TJF-260，愛爾博工作站，機械碎石網籃，機械取石網籃，黃斑馬導絲、斑馬導絲、超滑導絲、夢幻導絲，擴張氣囊、取石氣囊，各種規格的鼻膽管、金屬及塑料支架等。

術前禁食、水6～8 h，檢測血常規、肝腎功能、電解質、血淀粉酶等。術前30 min行丁溴東莨菪堿膠囊10 mg口服或阿托品0.5 mg皮下注射，杜冷丁50 mg皮下注射。對預防性應用生長抑素者，于術前30 min～1 h應用生長抑素類藥物。術后4、12 h測血淀粉酶。

3．PEP相關因素的分析：記錄患者與PEP相關的危險因素，包括性別、術前相關疾病、ERCP術中所見、操作情況、術后引流等資料。PEP診斷根據國際公認的Cotton提出的標準[2]，即ERCP術后血清淀粉酶高于正常水平(正常值<200 U/L)3倍以上，且出現持續腹痛、或腹痛加重24 h以上者。診斷前不適用抑制胰腺外分泌的藥物。

4．統計學處理：采用SPSS17.0統計學軟件進行處理。兩組間率的比較用χ2檢驗，對有顯著性差異的因素行二元logstic多因素回歸分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

二、結果

1．PEP的發生率及其與臨床特征的單因素分析：205例老年患者中18例出現了PEP，其中3例為重癥急性胰腺炎。經統計學分析，女性、應用球囊擴張、導絲多次進入胰管、未行內鏡下鼻膽管引流術(ENBD)、術前有黃疸、既往有胰腺炎病史、既往有PEP病史、未行預防性生長抑素類藥物應用是老年患者PEP發生的危險因素(表1)。

2．影響老年患者PEP的logistic多因素分析：將單因素分析中P<0.02的影響因素行logistic多因素分析，得出老年患者PEP發生的危險因素有5個(P<0.05)。其危險程度從高到低為：PEP病史[OR=37.128(1.194,18.675)]，預防性應用生長抑素類藥物[OR=0.069(0.011,0.447)]，球囊擴張[OR=14.124(3.299,60.477)]，女性[OR=4.721(1.194,18.675)]，導絲多次進入胰管[OR=4.317(1.218,15.310) ]。

討論PEP是ERCP術后最常見的并發癥，發生機制與多種危險因素造成胰腺微結構的損傷有關，如：機械性、化學性、酶學、熱學、液體靜態壓改變、微生物學等。近年來，隨著ERCP的廣泛應用，PEP受到大家的關注。根據本研究結果結合既往文獻與分析，老年患者PEP發生的危險因素有以下幾個方面。

老年患者的自身因素。本研究表明，女性更易發生PEP，與李兆滔、Masci等[3-4]的報道基本一致，這可能與女性患者Oddi 括約肌功能障礙(SOD)發生率高有關，因為SOD是ERCP術后并發胰腺炎的獨立危險因素[5]。但也有研究認為，性別可能只是為構成PEP其他危險因素創造了某些條件[6]。術前有黃疸也是老年患者PEP的危險因素，考慮多因膽管梗阻，使注射的造影劑易逆向流入胰管，造成胰管內壓力增高，損傷胰腺所致。針對既往有胰腺炎病史的老年患者，其PEP發生的機制考慮與其存在多種胰腺炎的基礎病變或易感因素，對ERCP操作的各種刺激較為敏感而自身保護機制較弱相關[7]。而既往發生過PEP的老年患者則更是存在多種PEP的危險因素，可看作為多種危險因素的綜合。ERCP的操作因素。本研究表明，應用十二指腸乳頭括約肌球囊擴張術、導絲多次進入胰管都會增加老年患者PEP的發生率。其原因與應用擴張球囊對十二指腸乳頭括約肌造成機械性的損傷，再加上若同時行十二指腸乳頭括約肌切開術，電凝、電切對其造成熱化學損傷，導致十二指腸乳頭水腫，膽汁和胰液流出受阻，胰管內壓力增高有關。對于導絲多次進入胰管內是因為反復插入造成導絲對胰管上皮細胞的機械性損傷，促使急性胰腺炎的發生。

表1 老年患者發生PEP的單因素分析

注：EST為內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術

相關治療措施。術前使用生長抑素類藥物，術后行ENBD可預防術后PEP的發生，是PEP的保護因素。生長抑素類藥物能抑制胰酶的分泌，降低胰腺損傷后胰酶釋放的量，進而減少對胰腺及周圍組織的自身消化。術后行ENBD能使鼻膽管對Oddi括約肌起到支撐作用，減輕各原因造成的Oddi括約肌水腫、痙攣，起到通暢膽胰管的作用，亦有利于造影劑排出，減少造影劑、膽汁反流入胰管，減少PEP發生[8]。

另有一些研究表明，操作者、插管次數、內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)、胰管顯影都是PEP的危險因素，其機制可歸結于操作者熟練度影響插管成功率。乳頭反復多次插管失敗，使乳頭痙攣水腫，胰液和膽汁流出受阻；誤插胰管后注射造影劑導致胰管顯影，損傷胰管上皮細胞和腺細胞。胰管顯影的范圍和反復多次胰管顯影均與術后胰腺炎發生率呈正相關[9]。本研究中以上因素并非是老年性PEP的危險因素，這與老年患者對外部刺激反應遲鈍、胰腺微縮、胰腺分泌胰液減少是否有關，或與多種因素共同作用有關，期待多中心、大樣本的研究來進一步證實。

[1] 何祎,張佩翡.內鏡下逆行胰膽管造影術術后引發急性胰腺炎的危險因素分析.中國內鏡雜志, 2010,16:462-468.

[2] Cotton PB,Lehman G,Vennes J, et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management an attemgt at consensus.Gastrointest Endosc,1991,37: 383-393.

[3] 李兆滔,崔西玉,黃燕霞. 老年病人ERCP術后胰腺炎的高危因素探討及對策.中國內鏡雜志, 2006, 12: 273-275.

[4] Masci E, Mariani A, Curioni S, et al. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis. Endoscopy, 2003, 35: 830-834.

[5] 孫廣正,施正超,戴華衛.ERCP后胰腺炎高危因素的回顧性研究.浙江創傷外科, 2009, 14: 519-521.

[6] 趙銘寧,楊勇,張文杰,等.ERCP后胰腺炎影響因素分析.肝膽胰外科雜志, 2010, 22: 389-394.

[7] 孫素琴,朱家沂,沈洪章,等.內鏡鼻膽管引流預防治療性ERCP術后胰腺炎和高淀粉酶血癥療效分析.中國誤診學雜志, 2011,11: 86-87.

[8] Cheon YK,Cho KB,Watkins JL,et al.Frequency and severity of post-ERCP pancreatitis correlated with extent of pancreatic ductal opacification.Gastrointest Endosc,2007,65: 385-393.

[9] 張海,方春華,胡亞華. 鼻膽管引流在內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎的臨床研究.胃腸病學和肝病學雜志, 2012,21: 68-70.

2012-12-07)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.012

兵團醫藥衛生專項(2008GG38)

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陳衛剛，Email: cwg_sh@126.com