腹腔鏡胰腺手術17例的治療經驗

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腹腔鏡胰腺手術17例的治療經驗

范瑩 吳碩東 蘇洋 孔靜 田雨

胰腺屬于腹膜后位器官，與脾血管、腸系膜血管及多個重要臟器毗鄰，手術難度大，因而腔鏡手術開展緩慢。10余年來，隨著腔鏡技術的日益精湛及器械設備的不斷發展，治療性腹腔鏡胰腺手術已逐漸受到學者的重視[1-4]。本研究總結分析17例腹腔鏡胰腺手術患者的臨床資料，探討腔鏡手術治療胰腺疾病的方法、有效性及可行性。

資料和方法

一、研究對象

2005年2月至2012年3月中國醫科大學附屬盛京醫院普外二科行腹腔鏡胰腺手術17例。其中多孔組9例，包括胰體囊腫2例、胰體尾部囊腺瘤1例、胰島素瘤2例、胰腺假性囊腫2例、胰頭癌和胰尾癌各1例。男性4例，女性5例，平均年齡(53±13)歲。行腹腔鏡胰體尾聯合脾切除術4例、腹腔鏡胰體尾切除術1例、腹腔鏡胰腺假性囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術1例、腹腔鏡胰腺假性囊腫-胃吻合聯合膽囊切除術1例、腔鏡輔助下胰十二指腸切除術1例及腹腔鏡胰尾癌根治性切除聯合膽囊切除術1例。單孔組8例，包括胰尾囊腫2例、胰體囊腫2例、胰腺黏液性囊腫伴實性假乳頭狀瘤1例、胰腺脈管瘤1例、脾動脈瘤1例和腹膜后纖維瘤累及胰腺1例?；颊呔鶠榕?，平均年齡(34±10)歲。行經臍單孔腹腔鏡胰體尾切除術5例(中轉開腹1例)、經臍單孔腹腔鏡胰體尾聯合脾切除術2例及經臍單孔腔鏡胰尾切除聯合胃部分切除及橫結腸部分切除術1例。所有患者均具有典型的上腹隱痛、飽脹、黃疸或低血糖等癥狀。所有患者術前均行肝功能、血糖、腫瘤標記物等實驗室檢查和增強CT、超聲或MRCP等影像學檢查以明確診斷。腫瘤直徑最大12.0 cm×11.2 cm，最小 1 cm×1 cm?；颊叩木唧w情況見表1。

二、手術方法

多孔組按常規腹腔鏡手術操作進行。其中，腹腔鏡胰體尾切除術聯合脾切除4例，均于胰腺上緣分離出脾動脈干夾閉，再分別離斷脾結腸、脾胃、脾腎及脾膈韌帶，然后于胰體后方分離出脾靜脈夾閉，將胰體尾連同腫塊抬起，以直線型切割吻合器(Endo-GIA)切斷。腹腔鏡胰體尾切除術1例，在充分暴露胰腺及脾門的情況下，先將胰尾部與脾蒂分離，提拉胰尾，于胰腺上緣及后方分離出脾動脈干及脾靜脈，并分離切斷匯入脾靜脈的小血管，切斷胰尾與脾門之間的結締組織，將胰體尾完全游離，再以Endo-GIA切斷。腹腔鏡胰腺假性囊腫-空腸Roux-en-Y吻合1例，顯露Treitz韌帶，距其約20～30 cm空腸處用Endo-GIA切斷空腸，遠端上提至囊腫處，于空腸及囊腫前壁打孔，置入Endo-GIA激發吻合，保證吻合口在4 cm以上，3-0可吸收線連續縫合關閉吻合口前壁，空腸近端距此吻合口45～50 cm處用Endo-GIA行側側吻合。腹腔鏡胰腺假性囊腫-胃吻合1例，以超聲刀于胃前壁縱行切開約4 cm，經胃腔胃后壁穿刺確認囊腫無誤后，用Endo-GIA行胃后壁囊腫前壁切割吻合，再縫合胃前壁切口。腹腔鏡輔助Whipple手術1例，通過穿刺切口放入腔鏡器械完成胰頭十二指腸的切除，切除完畢后(圖1)，于上腹劍突下行正中切口，長約6 cm，經該切口取出標本，Child法重建消化道。腹腔鏡胰尾癌根治性切除1例，術中探查見腫瘤已經侵及脾和左腎周被膜，膽囊與周圍胃及大網膜嚴重粘連，先行膽囊切除，再游離胰腺體尾部，于胰腺后方游離出脾血管，給予阻斷，離斷胰腺后，向脾方向提起遠側胰腺斷端，逐漸游離至脾門，離斷脾周圍韌帶，將脾及胰體尾部完全游離行胰體尾脾切除術并切除部分左腎周被膜。

表1 患者的一般情況

單孔組取臍部縱切口長約3 cm，置入3枚套管進行操作(圖2)。其中，單孔腹腔鏡胰體尾切除術4例。入腹后，首先將胃結腸韌帶和下半部分胃脾韌帶打開，顯露出胰體尾表面，看清腫物或囊腫的位置及范圍(圖3)，再游離胰腺下緣，超聲刀從正常胰體下緣平面進入至上緣，建立隧道。左手抓鉗進入隧道中，擴大胰后面的窗口。同時超聲刀仔細游離胰尾和脾門，用Endo-GIA將胰體尾部切斷閉合(圖4)。單孔腹腔鏡胰體尾切除術聯合脾切除術2例，超聲刀將胃脾韌帶上半部、脾膈、脾腎、脾胃韌帶相繼離斷，連帶胰體尾一同移出體外。單孔腔鏡胰尾切除聯合胃部分切除及橫結腸部分切除術1例，具體操作見文獻[5]。

三、觀察指標

記錄各組患者的手術時間、術中出血量、術后并發癥和住院時間以及術前癥狀的恢復情況。所有患者均進行術后隨訪，記錄隨訪結果。

結 果

多孔組手術均順利完成。其中，胰體尾聯合脾切除術4例，平均手術時間(197.5±34)min，平均失血(262.5±47.9)ml，平均術后住院(7.75±3.2)d。2例胰島細胞瘤患者術后血糖均逐漸恢復正常，黃疸患者術后黃疸逐漸消退，所有患者術前癥狀均消失。2例行根治術患者術后均出現輕度自限性胰瘺，但經非手術治療后痊愈。單孔組1例胰尾囊腫患者因術中無法控制出血而中轉開腹，其余均無中轉為多孔或開腹手術。其中，經臍單孔腹腔鏡胰體尾切除術4例，平均手術時間(132.5±2.9)min，平均失血(52.5±25)ml，平均術后住院(7.25±1.0)d，1例患者術后有持續胰漏，1年后開腹手術探查發現主胰管側壁破口，行修補術。所有患者術前癥狀亦均消失。各患者術后恢復情況見表2。隨訪截止時間為2012年3月，行根治性手術的2例患者術后隨訪6～24個月，均未見腫瘤復發或并發其他不良癥狀，其他良性疾病患者術后隨訪4個月～7年，均未見腫瘤復發或并發其他不良癥狀。

圖1腸系膜上靜脈和胰腺斷端圖2Trocar的排列圖3打開胃結腸韌帶所顯露的胰尾病灶圖4切割閉合器離斷的胰尾及脾血管

表2 患者術后的恢復情況

討 論

雖然目前各種器械的應用使得腔鏡手術操作變得更精確和容易，但腹腔鏡胰腺手術仍十分復雜，其發展緩慢、胰腺位置深、周圍解剖關系復雜是原因之一。另外，病源相對缺乏、對手術技巧要求高、胰瘺等并發率較高都是限制其發展的因素。然而，隨著先進器械和設備的應用，手術經驗和技巧的積累，腹腔鏡胰腺外科已逐漸發展起來。

腹腔鏡胰腺手術中，胰體尾切除術開展最早，應用亦最廣，目前可用于治療各類胰體尾良、惡性腫瘤。若發現胰體尾部病灶基底寬且位置深或與周圍重要血管關系密切時，應行胰體尾部切除術。由于切脾可能會引起發熱、血栓形成或嚴重感染等并發癥，故處理胰腺病灶時應盡量保脾。但本組行胰體尾切除術的4例患者胰腺病灶均與脾血管粘連較緊密，分離十分困難而選擇聯合脾切除。因此，應根據術前影像學檢查及術中探查結果決定是否保脾。另外，腔鏡手術缺乏手的觸覺感，特別是在沒有腹腔鏡超聲的情況下，術前定位尤其重要。據文獻報道，術前沒能準確定位是中轉開腹的主因[6]。本組2例胰島素瘤患者術前均應用CT精確定位，并成功實行了腔鏡手術。假性囊腫是最常見的胰腺囊性損傷，目前臨床上對胰腺囊腫的處理方法有經皮穿刺抽吸、置管引流、經內鏡下囊腫引流等[7-8]。但外科手術仍是假性囊腫的主要治療手段[9]。其適應證為:囊腫經非手術治療3個月仍不能吸收；出現腹痛或壓迫癥狀。禁忌證：囊腫形成早期，壁薄且脆，不宜內引流；合并感染、出血或膿腫破裂造成腹膜炎時，腹腔粘連不宜腔鏡手術。另外，應根據囊腫的類型、大小、位置及術中情況選擇相應的術式。本組有1例假性囊腫位于胰體部，且與胃后壁緊密粘連。而另1例與胃、十二指腸均不緊密粘連，故分別采取囊腫胃吻合和囊腫空腸內引流術，且吻合口均不小于4 cm，術后均未發生感染等癥狀，已達到充分引流的目的。盡管早在1994年Gagner等[10]已經報道第一例腹腔鏡胰十二指腸切除術，但目前對該術式在胰腺惡性腫瘤中的應用尚有很大爭議。原因是胰腺解剖結構復雜，血供豐富，極易出血，不易分離或吻合，手術風險大，而且手術時間過長等。然而，本組胰腺惡性腫瘤2例均遵循無瘤術的原則，成功地完成了根治術，雖然術后均出現輕度自限性胰瘺，但經非手術治療后均痊愈，且隨訪半年以上均無病灶復發?？梢娊浨荤R也可成功實行部分胰腺惡性腫瘤的切除，只是目前尚缺乏大宗病例報道和遠期療效的跟蹤，可望隨著先進手術器械設備的應用及手術經驗的積累，其手術適應證將不斷擴大。

單孔腔鏡手術目前尚處于臨床探索階段，多見于諸如膽囊、闌尾及肝囊腫等比較簡單的手術[11-12]，對于復雜性手術來說尚無充分的循證醫學證據證實其安全性和有效性。然而，本組有7例手術均成功通過了單孔腔鏡完成，其中難度最大的1例是多器官聯合切除術。另外，單孔條件下器械活動空間非常有限，而我們均采用傳統腹腔鏡手術器械及套管完成手術。因此，我們認為借助一些操作技巧及熟練的腔鏡技術來完成一些較復雜的單孔腔鏡手術是可行的。我們總結的經驗有：(1)應用倒三角形的器械排列方式，使手術器械位于腹腔鏡的上方以保證術野的可視范圍；(2)調節套管插入腹腔的深度以確保有更大空間方便器械操作，一般要求腔鏡套管插入淺些，其余操作器械套管應靈活調節；(3)一般主張腹腔鏡從側方顯示術野而保持主操作器械占據術野中心進行操作，通過術者和持鏡手的協調是可以保證手術順利完成的；(4)內鏡下直線切割閉合器離斷胃及胰腺可以縮短手術時間，降低操作難度，保證單孔腹腔鏡手術的成功施行；(5)術中盡量采用超聲刀進行止血和分離以減少對鄰近臟器的損傷，避免器械反復進出腹腔，提高操作的穩定性和手術的安全性。本組有1例術中大出血而中轉開腹手術，考慮與腫瘤同血管粘連較緊密有關。1例術后出現胰瘺，考慮與該患者胰腺較粗大、質地韌，術中選擇的白色釘倉深度較短有關。單孔組的手術時間甚至較多孔組短，這主要與術者的熟練程度有關。在開展腹腔鏡胰腺手術的早期，我們均采用多孔法進行，隨著經驗的積累以及在其他器官的單孔腹腔鏡手術的訓練[13-16]，我們才開展單孔腹腔鏡胰腺手術。這說明，在經歷一定數量的訓練之后，復雜的單孔腹腔鏡手術的操作時間并不較傳統多孔手術長。

總之，我們目前的臨床資料表明，腹腔鏡胰腺手術是安全、可行的。特別是對于胰腺良性疾病的外科治療，應做為首選的方法。對于惡性病例，可以根據術者的經驗和單位的實際情況選擇性地開展。但腹腔鏡胰腺手術與傳統開放手術相比的優缺點還需要前瞻性臨床實驗研究的進一步評價。

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2012-04-05)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.018

110004 沈陽，中國醫科大學附屬盛京醫院普外二科

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