吉林大學第一醫院598例患者應用注射用泮托拉唑鈉合理性分析

張四喜，董 雷，周 微，陶娌娜(吉林大學第一醫院藥劑科，長春 130021)

泮托拉唑鈉是第3代質子泵抑制劑(PPI)，對肝酶CYP的抑制作用較弱，不影響其他藥在肝內的代謝，藥物的相互作用發生率低。泮托拉唑鈉的生物利用度較高，是奧美拉唑的7倍，同時對胃壁細胞的選擇性更高。有嚴重的腎功能損害的患者使用泮托拉唑鈉后，藥動學效應也沒有明顯變化，因此不需要調整劑量。由于泮托拉唑鈉具有日均費用相對較低、藥效顯著等特點，其使用頻率逐年提高。因其既有社會效益，又有經濟效益，從而得到了廣大患者和醫師的認可。

我院的藥物利用分析顯示了PPI在治療消化性潰瘍中的主導地位。但國外大量的研究發現其存在嚴重的不合理使用現象，國內的研究也顯示，臨床醫生處方PPI的合理性值得關注，對PPI的用法與用量、聯合用藥的合理性、不同PPI的藥學特點及不良反應的認識有待提高［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

原始數據來源于我院2012年3月使用注射用泮托拉唑鈉的住院病例，利用計算機隨機選取該月使用潘托拉唑鈉的1/3的病例進行調研，共598例。

1.2 方法

本研究特選取近年來廣泛應用的PPI——注射用泮托拉唑鈉為例，以住院患者為研究對象，以回顧性調查分析法對注射用泮托拉唑鈉的使用合理性進行評價。抽查病歷，逐項填寫調查表，并依據評價指標，綜合判定PPI應用的合理性。

1.2.1 研究內容:此次調研的內容主要包括患者所在科室、患者姓名、性別、出生日期、年齡、出院診斷、住院號、入院日期、出院日期、病案號、使用藥品數量、用藥療程、單次用量、給藥頻率、給藥途徑、溶劑種類、單次溶劑用量、適應證、治療效果、不良反應、用藥評價與聯合用藥是否合理。

1.2.2 合理用藥標準的確定:本次調研主要評估的項目是:用藥指征是否正確、用藥療程是否過長、是否出現藥物相互作用或者配伍禁忌、溶劑種類的選擇與溶劑用量是否合理、給藥途徑是否正確、是否出現不良反應等。(1)適應證:注射用泮托拉唑鈉主要用于用于消化性潰瘍(如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍)，包括非甾體抗炎藥引起的急性胃黏膜病變和應激性潰瘍出血;用于反流性食管炎，也用于全身麻醉或大手術后以及衰弱昏迷患者，以防止胃酸反流合并吸入性肺炎;用于卓-艾綜合征;與2種抗菌藥物合用，根除幽門螺桿菌(Hp)，減少消化性潰瘍的復發。要求符合藥品說明書的適應證或治療符合相關指南診治標準。(2)用法與用量:靜脈滴注，1次1瓶(40 mg)，1日1～2次，每次用100 ml 0.9%氯化鈉注射液溶解后，1 h內滴畢。本品不宜用除0.9%氯化鈉注射液之外的液體配制，配制液的pH值應＜9。腎損害者無需調整劑量;肝損害者劑量應酌減，嚴重肝功能障礙者1日劑量不應超過20 mg;老年患者無需調整劑量;血液透析患者無需減量。(3)用藥療程:用于上消化道出血，療程一般不超過8周;十二指腸潰瘍用藥療程一般為2～4周;胃潰瘍用藥療程為4～8周;反流性食管炎用藥療程為4～8周;用于化療期間抑酸，一般要求應用5 d以內。(5)聯合用藥:注射用泮托拉唑鈉不應與阿扎那韋合用，同時與酮康唑、伊曲康唑合用會影響藥物吸收，所以應該避免合用。

2 結果

2.1 研究對象的性別和年齡組成情況

本次調研的598個使用注射用泮托拉唑鈉的病例中，其中男性256例，占42.81%;女性342例，占57.19%。樣本數據中女性例數偏多，原因與在調查中樣本包括婦科有關。年齡最小者為12歲，最大者為91歲，平均年齡為53.64歲。

2.2 用量與用藥療程

此次調研病例共使用注射用泮托拉唑鈉4 723支，平均每人使用7.9支。平均用藥療程為5.48 d。

2.3 科室分布情況

使用注射用泮托拉唑鈉的科室包括重癥監護室(ICU)、風濕病科、婦科、肝膽胰外科、骨關節科、呼吸科、脊柱外科、介入治療科、神經血管病外科、腎病科、腸胃科、心血管病中心內科、干部病房、胸外科、運動醫學科、腫瘤中心，共16個科室，其分布情況見表1。

表1 使用注射用泮托拉唑鈉病例數排序前10位科室分布情況Tab1 Top 10 departments ranked by the number of patients of ues Pantoprazole Sodiu for Injection

2.4 用藥合理性

通過對所抽取的598例病例進行用藥合理性分析、評價，發現用藥合理的病例共375例，占62.71%，而不合格的病例共223例，占37.29%。從調研結果看，注射用泮托拉唑鈉在應用上存在一定的不合理現象，其具體情況見表2。

3 討論

3.1 注射用泮托拉唑鈉的用法

注射用泮托拉唑鈉一般情況下，如用于上消化道出血的治療、預防應激性潰瘍的發生，1日給藥1～2次，但在化療過程中應用注射用泮托拉唑鈉進行抑酸，其應1日給藥1次。

表2 注射用泮托拉唑鈉應用合理性情況統計Tab2 Statistics on application rationality of Pantoprazole sodium for Injection

在合理性評價的過程中，發現1日給藥2次的病例共189例，占31.61%，1日給藥1次的病例共409例，占68.39%，沒有出現1日給藥超過2次的情況。但是在化療期間應用注射用泮托拉唑鈉進行抑酸的病例中，有24例出現了1日給藥2次的情況，給藥頻次偏多。

3.2 單次用量情況

按照說明書的要求，注射用泮托拉唑鈉的單次用量不宜超過40 mg，但在調研的病例中發現有93例單次注射80 mg，嚴重超出規范用量。以上用藥方式均出自骨科，在骨科調研的95個病例中，出現單次用藥劑量為80 mg的現象的病例有93例，占97.90%。例如1位患者被診斷為股骨頸骨折，手術治療，為預防出現應激性潰瘍，應用注射用泮托拉唑鈉，其單次注射用量為80 mg，此方式不合理。

3.3 給藥途徑

按說明書與《新編藥物學》的相關規定，注射用泮托拉唑鈉的給藥途徑應為靜脈滴注，在此次調研中，598例均為靜脈滴注，全部應用合理。

3.4 溶劑及溶劑用量

注射用泮托拉唑鈉按藥品說明書規定只允許使用100 ml 0.9%氯化鈉注射液進行配制，不允許用其他溶劑。在介入治療科，調查的19例病例中使用的溶劑均為100 ml 5%葡萄糖注射液，溶劑選擇均不合理。在骨科中，有93例出現了溶劑用量不合理的現象，該科使用的溶劑用量為250 ml，這種使用方法不合理。

3.5 用藥療程

在調研的病例中用藥療程最短的為1 d，最長的為49 d，其平均用藥療程為5.48 d。此次調研共有75例出現了用藥療程過長的現象。

3.6 適應證

此次調研發現處方存在著用藥與診斷不符，無明確用藥指征和診斷過寬等與適應證不符的現象，共111例。如腹痛患者，在入院時沒有做詳細檢查或相關診斷的情況下，就給與注射用泮托拉唑鈉進行治療，屬無指征用藥。

3.7 聯合用藥情況

注射用泮托拉唑鈉不能與阿扎那韋合用，在調研中并沒有發現這種用法，但有1例患者在應用注射用泮托拉唑鈉的同時，也使用了酮康唑口服制劑，酮康唑口服的吸收與pH值密切相關，兩藥合用從而影響酮康唑的吸收，屬不合理配伍用藥，所以在應用時應該考慮到胃液pH對相關藥物吸收的影響。

3.8 不良反應

此次調研中共發現了10例病例出現了不良反應，占1.67%。例如1位胃癌患者，在使用注射用泮托拉唑鈉2 d后出現了惡心的癥狀，停藥后給予奧美拉唑鈉替代治療，惡心癥狀消失。

3.9 不同患者使用注射用泮托拉唑合理性

3.9.1 手術患者使用注射用泮托拉唑鈉欠合理:一般手術后，如果沒有術后禁食，應激性潰瘍的發生率不高，不建議預防性的應用泮托拉唑鈉。對于胸腹部復雜大手術、顱腦手術和臟器移植手術等嚴重創傷手術可以在術后應用泮托拉唑鈉來預防應激性潰瘍。此次調研中還發現重大手術在預防術后發生應激性潰瘍時，基本全部選用注射用泮托拉唑鈉。對重大手術的患者，術后有出現應激性潰瘍可能的，應該在圍術前1周內給予口服PPI或抗酸藥來進行預防［2］。

術后患者在禁食后，可以經口進食滿足所需營養的情況下，不建議繼續應用注射用泮托拉唑鈉。預防應激性潰瘍還是應該考慮早進食以中和胃酸，增強胃黏膜功能。美國急診科醫生多以患者可以耐受腸道營養，臨床癥狀好轉或者轉入普通病房為停止使用PPI的指征［3］。

3.9.2 部分肝炎患者應用欠合理:對于無重度黃疸、肝腎功能衰竭、合并凝血機制障礙的一般肝炎患者，不滿足發生應激性潰瘍的高危因素，不建議使用泮托拉唑鈉。例如無重度黃疸、肝腎衰竭、合并凝血機制障礙、無嘔血黑便，應用注射用泮托拉唑鈉13 d，用藥無明確指征，欠合理。

3.9.3 部分腦卒中患者使用注射用泮托拉唑鈉欠合理:大面積的腦梗死、嚴重顱腦外傷、腦出血、嚴重顱內感染等易發生應激性潰瘍，可以應用泮托拉唑鈉來進行預防。非大面積腦梗死的患者，在未禁食的情況下，不建議預防性使用注射用泮托拉唑鈉。

3.9.4 化療患者使用欠合理:泮托拉唑鈉用于預防化療所導致的化學性上消化道癥狀與胃炎?！睹绹鴩⒕C合癌癥網絡(NCCN)止吐臨床實踐指南(2009)》推薦地塞米松、神經激肽-1(NK-1)受體阻斷劑、5-羥色胺3(5-HT3)受體阻斷劑聯合應用，用于止吐。在這3種藥聯用的基礎上，也可根據患者的實際情況應用H2受體阻斷劑、鎮靜劑羅拉西泮或者PPI。H2受體雖然性價比比PPI高，但二者不可以同時使用。當使用高致吐的化療方案時，應在化療期間連用5 d以下的抑酸藥，若使用其他方案，建議只在化療當日使用［4］。在化療期間使用PPI，建議每日單次給藥即可。例如1位乳腺癌患者，在化療期間應用注射用泮托拉唑鈉進行抑酸，給藥9 d，存在注射用泮托拉唑鈉療程偏長的現象。

PPI在醫院各個科室的應用十分廣泛，以注射用泮托拉唑鈉為例，研究其使用的合理性，發現注射用泮托拉唑鈉應用的不合理性高達37.29%，其合理性使用有待進一步規范化。經過此次調研分析，目前住院患者在應用注射用泮托拉唑鈉時存在著一些不合理的情況，目前尚無注射用PPI的指南或標準來評價臨床用藥的合理性，建議醫院應組織藥劑科、醫務科與臨床醫生協同工作，共同規范化、標準化臨床關于PPI的使用，以提高醫院在使用注射用PPI的規范性與合理性，從而達到降低藥品不良反應，減輕患者經濟負擔的目的。

［1］蔣鴻雁，周權，林俊，等.綜合性醫院門診患者口服質子泵抑制劑的回顧性處方點評［J］.中國現代應用藥學，2008，25(4):353-357.

［2］中華醫學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治建議［J］.中華醫學雜志，2002，82(14):1000-1001.

［3］Daley RJ，Rebuck JA，Welage LS，et al.Prevention of stress ulceration:current trends in critical care［J］.Crit Care Med，2004，32(10):2008-2013.

［4］鄭偉華，葉云婕，黃禹，等.質子泵抑制劑與H2受體拮抗劑在化療中的臨床應用比較［J］.廣東醫學，2004，25(9):1092-1094.