重癥監護室患者病原菌耐藥性檢測及抗菌藥物使用分析

邵鵬群(河南科技大學第二附屬醫院藥劑科，河南洛陽 471000)

重癥監護室(ICU)是醫院感染的高危病區［1］，感染治療是否及時與恰當關系到患者的生命安全。為指導臨床合理應用抗菌藥物，筆者對2012年5月—2013年4月我院ICU送檢標本中分離得到的病原菌及其耐藥情況進行回顧性調查，并結合同期該病區抗菌藥物用藥頻度(DDDs)排序，分析抗菌藥物應用的合理性，為治療感染性疾病提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2012年5月—2013年4月我院ICU送檢的所有標本(去除同一病例同一部位的重復菌株)。

1.2 抗菌藥物DDDs排序

從醫院藥品數據庫調取同期ICU所用抗菌藥物DDDs并進行排序。

1.3 細菌監測方法

細菌分離培養按《全國臨床檢驗操作規程》(3版)進行，鑒定及藥物敏感性試驗采用法國生物梅里埃ATB自動微生物藥敏鑒定儀進行細菌鑒定及藥敏分析。

1.4 耐藥菌的監測

經上述鑒定出的超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)菌株，再按美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)2005年推薦的方法用雙紙片協同法確證大腸埃希菌及克雷伯菌產ESBL株;用頭孢西丁紙片確證葡萄球菌中的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。監測用藥物敏感性試驗紙片均為英國OXOID公司產品。

1.5 統計學處理

用WHONET 5.4軟件對藥物敏感性試驗結果進行耐藥性分析。

2 結果

2.1 病原菌構成與標本分布

2012年5月—2013年4月ICU共送檢標本686份，檢出細菌21種275珠，檢出率為40.1%。其中革蘭陰性菌218株，占79.3%;革蘭陽性菌52株，占18.9%;真菌5株，占1.8%。檢出最多的細菌依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、嗜麥芽寡養單胞菌、陰溝腸桿菌，以上5種細菌占總檢出細菌的69%，檢出細菌構成比見表1。檢出細菌標本來源分別是:下呼吸道195株(占70.9%)、泌尿道23株(占8.4%)、血液18株(占6.5%)、導管16株(占5.8%)、穿刺液和分泌物等23株(占8.4%)。

表1 檢出病原菌品種及構成比Tab1 Species pathogens detected and constituent ratio

2.2 檢出細菌耐藥情況

肺炎克雷伯菌檢出產ESBL菌19株，檢出率為33.3%。革蘭陰性菌耐藥情況見表2(“—”表示未做藥物敏感性試驗)。金黃色葡萄球菌檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)16株，占51.6%，對常用抗菌藥物耐藥率分別為:苯唑西林54.8%、頭孢唑林48.4%、青霉素100%、阿莫西林/克拉維酸54.8%、克林霉素87.1%、阿奇霉素87.1%、亞胺培南38.7%、利福平29.0%、呋喃妥因16.1%，萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺對該菌100%敏感。

表2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率Tab2 Resistance rate of main gram-negative bacteria to commonly used antibiotics

2.3 所應用抗菌藥物的DDDs排序

同期ICU DDDs排序前10位抗菌藥物見表3。

表3 DDDs排序前10位的抗菌藥物Tab3 Top 10 antibiotics ranked by DDDs

3 討論

3.1 檢出病原菌構成及來源

由表1可見，我院ICU檢出病原菌以革蘭陰性菌為主，主要來源于下呼吸道，和國內相關報道基本相符［2-4］，但肺炎克雷伯菌檢出率比例較高、鮑曼不動桿菌檢出率較低。這可能和我院ICU近期抗菌藥物應用相對規范、對患者實施有創診療操作比較慎重有關［5］。

3.2 細菌耐藥情況

由表2可見，銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、嗜麥芽寡養單胞菌、鮑曼不動桿菌耐藥性較為嚴重。銅綠假單胞菌對多黏菌素耐藥率為7.7%、對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為0、對頭孢吡肟耐藥率為20.5%，對其余品種耐藥率均＞30%，對亞胺培南/西司他丁耐藥率為46.2%。金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為51.6%，低于相關報道［6-7］，未發現耐萬古霉素菌株。嗜麥芽寡養單胞菌對復方磺胺甲唑片很敏感，對左氧氟沙星，頭孢他定敏感率較高，對其他品種嚴重耐藥。肺炎克雷伯菌產ESBL率為33.3%，低于相關報道［2，6］，其對常用抗菌藥物耐藥率較低但對頭孢曲松耐藥率較高［8］，這可能和我院ICU頭孢曲松應用率較高有關。

3.3 抗菌藥物應用情況

由表3可見，頭孢哌酮/舒巴坦居我院 ICU抗菌藥物DDDs排序首位，結合表1、2情況分析，ICU感染病原菌以革蘭陰性耐藥菌為主，頭孢哌酮/舒巴坦對腸桿菌科的抗菌活性僅次于碳青霉烯類，對非發酵菌的抗菌活性高于碳青霉烯類［9］，價格較低。ICU患者多病情危重、基礎病多、免疫功能受損，感染初期需及時選用廣譜強效耐酶的抗菌藥物，頭孢哌酮/舒巴坦多為經驗用藥所選，在我院使用頻度較高，這種選擇比較合理。左氧沙星抗菌譜廣、生物利用度高、對檢出細菌耐藥率較低，是治療呼吸道感染的優選品種之一。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他定也是針對革蘭陰性耐藥菌中性價比較高的品種。ICU金黃色葡萄球菌檢出率較高且耐藥情況更嚴重，頭孢唑林，頭孢呋辛，阿莫西林/克拉維酸鉀是用于治療甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等陽性菌感染的品種，MRSA感染需首選萬古霉素或利奈唑胺。綜上所述，ICU抗菌藥物DDDs排序靠前的品種除頭孢曲松外基本合理。頭孢曲松對檢出細菌高度耐藥，對肺炎克雷伯菌耐藥率最低但也高達42.1%，臨床經驗選用率較高(DDDs排序居第2位)可導致抗感染療效差、貽誤病情、誘導細菌耐藥等后果，建議ICU暫停使用該藥。

我院ICU選用基本抗菌藥物品種較多，如頭孢唑林、頭孢呋辛、左氧氟沙星、環丙沙星的DDDs排序靠前，這可能是相比文獻報道我院ICU檢出細菌耐藥率較低的原因之一，但對于危重患者經驗選藥要慎重應用，否則貽誤病情。建議對ICU感染患者，首先可參考近期病原菌及耐藥性檢測結果，選用廣譜強效抗菌藥物，并及時留取標本做病原菌培養及藥物敏感性試驗檢測，然后再根據藥物敏感性試驗結果有針對性的調整為窄譜品種。這樣不僅能夠保證療效，而且也能夠縮短廣譜抗菌藥物的應用時間，以盡量延緩細菌產生耐藥性。

［1］丁四清，莫萍.重癥監護病房醫院感染因素分析及對策［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19(1):50-52.

［2］高偉，馮忠軍，孔令茹，等.2010年河北省三甲醫院ICU細菌耐藥性監測［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23(3):683-685.

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［4］秦桂英，邱隆敏，楊澤敏，等.重癥監護病房常見病原菌調查分析［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21(14):3061-3063.

［5］章小敏，葉愛菊，羅良劍，等.ICU細菌耐藥性與抗菌藥物使用強度的相關性研究［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23(10):2442-2444.

［6］王磊，宋立強，徐修禮，等.綜合性醫院ICU常見病原菌的分布及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23(9):2194-2196.

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［8］黃娥，范文，段六生，等.重癥監護病房肺炎克雷伯菌的耐藥特性調查［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21(16):3498-3499.

［9］王潔，王遠杰，劉家瑞，等.頭孢哌酮/舒巴坦對革蘭氏陰性桿菌的抗菌活性［J］.西部醫學，2012，24(3):586-587.