直腸癌術后復發的再手術治療

趙 嶸，張明慶

天津市人民醫院肛腸科（天津300121）

直腸癌是危及人類生命的重要疾病，其發病率呈逐年升高趨勢，直腸癌的局部復發是決定預后的一項重要因素。2005年1月—2011年5月，我院共收治直腸癌局部復發患者42例，其中行再手術治療27例，現對其回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組直腸癌局部復發并行手術治療患者共27例，其中男11例，女16例。平均年齡62.5（37～78）歲。其中初次手術為Miles術10例，Dixon術17例。Dixon術后吻合口復發的患者中，初次手術中下切緣距腫瘤1 cm以內5例，2 cm以內4例，5 cm以內者1例，5 cm及以上者1例。術后病理分期Dukes A期2例，B期11例，C期14例。高分化腺癌6例，中分化腺癌14例，低分化腺癌7例。

1.2 診斷 初次手術后定期復查，或因腸梗阻、腹痛、腹部腫塊、便血、會陰墜痛等癥狀就診，通過癌胚抗原進行動態觀察，腹部B超、CT、MRI、纖維結腸鏡或PET-CT等檢查，確定腫瘤大小、復發部位、區域淋巴結有無轉移等。

1.3 治療方法 27例中行根治性切除術10例，姑息性切除術6例，局部切除術8例，腸造口術2例，剖腹探查1例。

1.4 復發情況 復發時間6個月～10年，其中2年內復發14例，2～5年12例，5年以上1例。復發部位：吻合口復發11例，盆腔復發5例，會陰部復發8例，其他部位（造口、切口、肛周、腹股溝）3例。

2 結果

全組無圍手術期死亡。所有患者隨訪6～72個月，根治性切除者中位生存時間27個月（9～62個月），姑息切除者中位生存時間9個月（5～18個月），減瘤術者中位生存時間15個月（10～42個月）；腸造口術及放棄手術治療者生存時間小于6個月。

3 討論

導致直腸癌復發的因素較為復雜，和腫瘤的部位、分期、組織分化程度、是否穿透漿膜、是否侵及臨近器官、是否侵及血管、淋巴管、神經等相關[1]。分化等級較低的腫瘤，如低分化癌、未分化癌、黏液腺癌、印戒細胞癌，局部復發率明顯高于高分化腫瘤。這可能與分化差的癌細胞增殖分裂迅速，多呈浸潤性生長，細胞容易脫落種植有關。我們發現，Dukes B、C期的局部復發率明顯高于Dukes A期，預后更差。本組Dukes A、B、C三期局部復發率分別是7.4%、40.7%、51.9%。這可能由于Dukes A期患者病變局限于黏膜，而黏膜層不存在淋巴管，故無淋巴結轉移。隨著腫瘤向腸壁外擴散程度的加重，造成癌腫直接浸潤及種植播散和淋巴轉移的可能性增加。有研究表明，陽性淋巴結數多于5個者，比少于5個者復發率明顯增加，生存率明顯下降。腫瘤復發與腫瘤外侵程度相關，由腫瘤直接引起的固定度是復發和預后的一個重要因素，盆腔受侵者預后更差。腫瘤位置不是影響復發率的主要因素，如能避免術中發生腫瘤或腸壁穿孔，并保證周邊切緣陰性，腫瘤位置與復發關系不大。

遠端腸管切除的長度一直是爭論的焦點。從上世紀五、六十年代的5 cm，到八十年代的2～3 cm，再到九十年代Shirouzu、Andreola等人提出的1 cm。本組病例Miles術后復發10例，Dixon術后復發17例。其中吻合口復發患者初次手術下切緣1 cm以內5例，2 cm以內4例，5 cm以內者1例，5 cm及以上者1例。說明不同下切緣距離對復發有明顯影響，下切緣越小，復發率越高。同時，我們發現一個有意思的問題，以時間為橫斷面，初次手術在2005年以前者為17例，術后2年內復發者9例；2005年以后者為10例，術后2年復發者5例，明顯低于前者。我們認為，這可能與技術的成熟以及吻合器、超聲刀等先進設備的普及應用有關。

1982年由英國學者Heald等提出全直腸系膜切除術(total mesorectal excision,TME)，被越來越多的臨床醫生認為是降低局部復發率的有效手段。瑞典協作組[2]報道，TME能夠至少降低50%的直腸癌患者的手術復發率，以及提高長期生存率。

淋巴結清掃對于直腸癌局部復發的意義富有爭議，爭論的焦點主要存在于是否進行側方淋巴結的清掃。一些日本學者提倡側方清掃，認為可以降低局部復發率。而一些歐美學者則持不同觀點[3]，認為側方淋巴結清掃與否不影響局部復發率。

對于直腸癌的治療，無論是初發還是復發，早期發現是關鍵。對于直腸癌的局部復發，早期往往缺乏典型的臨床表現，且容易和術后產生的一些炎性反應、瘢痕粘連等造成的癥狀相混淆，難于區分和鑒別[4]。所以術后隨診和定期復查意義重大。腫瘤標記物的監測是一項重要手段。術后腫瘤標記物下降，過段時間后又明顯升高，往往提示腫瘤的復發或轉移。這種提示往往早于臨床癥狀出現前數個月。多種腫瘤標志物聯合檢測，可提高診斷的敏感性。其他檢查還包括纖維結腸鏡檢查、超聲、CT、MRI、PET-CT等。CT、MRI很難鑒別復發和炎性粘連，PET-CT對于診斷腫瘤的復發具有相當的價值，但價格昂貴，尚不能普及，并且難于分辨惡性組織和炎性反應，因為炎癥組織中葡萄糖代謝一樣很活躍。

直腸癌復發是臨床上的一大難題，不論單純局部復發或局部復發伴遠處轉移，處理上都非常棘手。因此，預防其發生遠較治療更為重要[5]。引起復發的因素眾多，而且往往錯綜復雜。因此，在預防時應該注意各個環節，綜合防治。手術操作上應嚴格執行無瘤操作，避免擠捏腫瘤。分離直腸時，應切實按照直腸系膜全切除的原則，直視下在骶前間隙中進行銳性分離，保持直腸固有筋膜的健全和完整。手術時牽拉直腸宜輕柔，防止腫瘤潰破，引起盆腔污染。術前化、放療后再手術的方案，可有效地降低局部復發率并提高術后5年生存率，這是當前防治結合的一個新趨勢。

由于直腸癌局部復發的非手術治療生存期短，5年生存率小于5%，對沒有遠處轉移的局部復發直腸癌患者，應爭取積極進行手術治療，切除復發病變，部分患者可以達到根治性切除[6]。即使切除不徹底，也可以減輕患者腫瘤負荷，為放療及化療創造條件。如果出現以下情況則不宜進行手術：⑴全身狀態差，不能耐受手術打擊者。⑵局部復發伴遠處多發轉移、腹水者。⑶局部復發侵犯雙側骨盆者。再手術方式根據復發部位、腫瘤侵犯程度、首次手術情況而定。對行保肛手術局部復發者，首選行Miles術，大部分基本上可達到根治性切除的要求，即肉眼無腫瘤殘余存在。對Miles術后盆腔及會陰部復發者，給予復發病灶擴大切除，對于膀胱、子宮、陰道受侵犯的患者，選擇受侵器官部分切除。若行全盆腔臟器聯合切除則要慎重。對于復發病灶較晚或已經侵犯盆壁固定不能切除的病例可行姑息性切除，可以緩解患者梗阻、疼痛等癥狀，也可以減輕體內腫瘤負荷，為放療及局部化療提供條件。對抑制腫瘤生長，延長生存期具有積極的意義。放射治療和化療作為直腸癌輔助方法，能夠控制癌灶生長并延長患者的生存期，在國內外醫學界已是共識。特別是放射治療，還可緩解癌灶局部復發浸潤骨骼導致的劇烈而頑固的疼痛。因此，再手術后的綜合治療也很重要，對直腸癌局部復發已行根治性切除或姑息性切除的患者，術后輔以放療和化療可進一步消滅腫瘤細胞，鞏固療效。

[1]顧晉，杜長征.直腸癌術后局部復發的預防與治療[J].中華胃腸外科雜志，2008，11(3)：203-205.

[2]Martling AL，Holm T,Rutqvist LE,et al.Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm[J].The Lancet,2000,356(9224):93-96.

[3]Hasdemir O,C?L C,Yalcin E,et al.Local recurrence and survival rates after extended systematic lymphnode dissection for surgical treatment of rectal cancer[J].Hepatogastroenterology,2005，52(62)：455-459.

[4]Tjandra JJ，Chan MK.Follow-up after curative resection of colorec?tal cancer:a meta-analysis[J].Dis Colon Rectum,2007,50(11):1783-1799.

[5]Jonathan Efron MD.Management of recurrent rectal cancer[J].Ann Surg Oncol,2010,17(5)：1343-1356.

[6]Zitt M,Mühlmann G,Weiss H,et al.Assessment of risk-indepen?dent follow-up to detect asymptomatic recurrence after curative re?section of colorectal cancer[J].Langenbecks Arch Surg,2006,391(4)：369-375.