手術治療闌尾黏液囊腫29例

段巨濤，柴友龍

天津市南開醫院腫瘤外科（天津300100）

闌尾黏液囊腫臨床較為少見，占闌尾切除術的0.1～0.4%[1]，且無特殊癥狀及體征，術前診斷較困難，術中處理不慎可造成腹膜假黏液瘤。本文回顧分析了我院1990年2月—2010年2月共收治29例患者的臨床資料，報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組共29例，男性13例，女性21例；年齡35～79歲,平均年齡為57歲。術前發現回盲部闌尾區腫物20例,考慮為闌尾黏液囊腫12例，考慮為回盲部腫物8例，急性闌尾炎10例伴闌尾黏液囊腫2例，慢性闌尾炎18例伴闌尾黏液囊腫10例，腸梗阻并腸套疊1例。病程7～11 d，平均8.7 d。右下腹固定性疼痛19例，伴反跳痛4例，伴惡心、嘔吐7例，無明顯腹部體征10例。白細胞計數＞10×109/L 12例，體溫大于37.4℃8例。

1.2 治療方法 29例均行手術治療，術中見闌尾呈大小不等囊性團塊，囊腫位于闌尾尖端，即闌尾遠端共15例，行單純闌尾切除術；闌尾黏液囊腫接近闌尾根部，致闌尾根部增粗，未侵及盲腸共5例，均行部分盲腸加闌尾切除術；整條闌尾呈一囊腫且侵及盲腸6例，囊腫位于闌尾根部2例，闌尾黏液囊腫致套疊伴梗阻1例，均行回盲部切除術。所有病例術中均未致闌尾黏液囊腫破裂，無腹腔種植。

1.3 隨訪 上述病人均行隨訪，平均隨訪2年，所有患者均無復發及轉移，無明顯并發癥出現。

2 結果

術前考慮為闌尾黏液囊腫共為12例，所有病例均行B超檢查，考慮為闌尾黏液囊腫8例，表現為與盲腸相連的圓形或橢圓形的囊性腫塊，誤診率為72.4%，其中6例行下消化道造影檢查，闌尾均未顯影，行CT檢查20例，考慮闌尾黏液囊腫10例，表現為右下腹邊緣光滑、壁均勻的囊性腫塊。29例患者全部行手術治療，術中闌尾囊腫無破裂，術后切口感染及脂肪液化8例，術后病理切片提示均為闌尾良性黏液囊腫，全部痊愈出院。

3 討論

闌尾黏液囊腫因闌尾腔末端慢性炎癥致管腔狹窄阻塞，其黏膜分泌黏液在闌尾腔內淤積形成。其形成原因主要有一下幾點：闌尾腔部分阻塞、阻塞部遠端黏膜仍能分泌黏液、阻塞腔內無細菌存在。最常見的原因為急性闌尾炎、慢性闌尾炎，其他原因也可見于其他病變致闌尾管腔狹窄如闌尾扭轉、腫瘤壓迫等。闌尾腔梗阻初期，闌尾壁往往增厚，之后其肌壁逐漸消失，以單純的纖維組織或者呈玻璃樣變代替。囊腫壁的變化依囊腫的大小及擴張程度的不同而異,一般囊腫、壁有的黏液分泌較快,囊腔擴張較迅速,囊壁因受壓而萎縮,黏膜上皮化生呈扁平狀,囊壁變薄或呈纖維化,到一定程度黏液分泌減少或停止,囊腫也不再增大或有所吸收縮??；也有的囊壁由于得到較豐富的血液供應,黏膜上皮異常發展和形成巨大的囊腫。闌尾黏液囊腫的內容物為黏膜的一種變性分泌物，也可能在分泌以后在細胞外逐漸轉變而成，黏液也可變得很稠，呈膠凍狀。

闌尾黏液囊腫患者多數都有慢性闌尾炎及反復發作史，并伴有腹痛病史，但腹痛對闌尾黏液囊腫的診斷意義不大，偶爾囊腫較大、體型偏瘦者可在右下腹觸及一腫塊，可行相關影像學檢查進一步明確；如闌尾黏液囊腫較小而又無并發癥，一般無腹部癥狀，多數為其他情況手術中偶然發現。腹部超聲常作為闌尾黏液囊腫的首選檢查手段，同時闌尾黏液囊腫的超聲檢查中也具有特異性，表現為右下腹囊性為主的包塊，邊界多較清晰，囊壁薄，并可顯示與盲腸相連[2]，但在臨床操作中超聲表現具有多樣性，加之闌尾黏液囊腫臨床少見，故超聲往往對闌尾黏液囊腫不能確切診斷，本組所有病例均行超聲檢查，由于經驗不足大部分病例未能考慮為闌尾黏液囊腫。闌尾黏液囊腫行下消化道造影檢查時于盲腸內下方常見半圓形壓跡、較大囊腫可壓迫盲腸使其變形或闌尾未顯影等[3]，本組病例有6例行鋇灌腸檢查，闌尾均未顯影。腹部CT檢查對闌尾黏液囊腫的特異性較明顯，一般闌尾黏液囊腫在CT表現為右髂窩處發現圓形或橢圓形連接盲腸的囊性病灶，囊壁光滑、完整、可伴有鈣化，邊界清晰，內容物為均勻水樣密度，多平面重建后可見長條形囊狀物[4]，病灶近端可見闌尾糞石影或闌尾管壁增厚，腹部CT檢查對闌尾黏液囊腫術前能做出明確診斷，同時能了解囊腫與周圍組織關系，有利于術前手術方案的擬定[5]。分析所有病例檢查結果，在以B超初步篩查的基礎上，，有針對性的行腹部CT檢查對明確闌尾黏液囊腫的診斷十分必要，同時對慢性闌尾炎病史時間較長患者可直接行腹部CT檢查，另外下消化道造影檢查可作為輔助參考檢查。

闌尾黏液囊腫一旦形成，有時可引起其他并發癥，常見并發癥有急性闌尾炎,腸套疊,腸梗阻,腸扭轉,腸壞死,囊腫自發破裂,壓迫膀胱，女性患者可合并卵巢囊腫。最重要的是囊腫破裂，致內容物溢出至腹腔，溢出物含有分泌機制細胞，此種細胞一旦黏附在腹膜表面仍能不斷分泌，遂形成腹膜假黏液瘤。腹膜假黏液瘤會顯著降低病人的存活率。本組病例中以急性闌尾炎及慢性闌尾炎多見，僅1例并發腸套疊、腸梗阻。

闌尾黏液囊腫唯一有效的治療方法是手術切除。術中最重要的是將囊腫完整切除且盡量不使囊腫破損、囊液與腹腔其他臟器接觸，手術過程中應始終用紗布墊將囊腫與周圍組織分開；嚴禁行囊腫穿刺及囊壁切除行活檢避免囊液外漏，如囊腫與周圍組織粘連嚴重,不應強行剝離,應擴大切除范圍；一旦囊腫破裂,應立即吸盡囊內容物，反復用5-Fu沖洗受到污染的部位。術中單憑外觀不能區別闌尾黏液樣囊腫與闌尾黏液性腫瘤時,宜常規行術中冰凍切片病理檢查。對診斷惡性闌尾黏液囊腫者,應作進一步的手術處理。同時也相關有報道稱，本病種女性所占比例較高，可能會合并卵巢囊腫，故對于女性病人術中應注意檢查卵巢。闌尾黏液囊腫切除的具體術式應以闌尾黏液囊腫的大小及部位決定，如囊腫較小，位于闌尾末端,距闌尾根部有一定距離可行單純闌尾切除，本組共15例行單純闌尾切除術；如術中見到闌尾黏液囊腫接近闌尾根部，并使闌尾根部增粗、增大、僵硬，單純闌尾切除術不能解決問題，且根部增粗、僵硬無法行荷包縫合，且不能明確盲腸是否受侵及，可行闌尾加部分盲腸切除術，在距闌尾根部約0.5～1.0 cm處切除部分盲腸壁,檢查回盲瓣，確定為正常組織后行手術治療，且確認縫合后不會引起回盲部梗阻后,縫合盲腸壁，本組病例共5例，術后病理回報切除盲腸組織為正常組織。囊腫為整條闌尾侵及盲腸或囊腫位于闌尾根部,粘連輕者,可行回盲部切除術,本組9例,其中有1例闌尾黏液囊腫位于闌尾根部，闌尾根部套疊入盲腸內，伴腸梗阻,行回盲部切除術，術后吻合口附近放置引流管,防止腸瘺發生，患者愈合良好。

闌尾黏液囊腫術前診斷率低，從而增加了術中囊腫破裂的危險性。B超可以作為臨床上闌尾黏液囊腫的首要篩選，同時CT在臨床應用中也起到了越來越重要的作用。臨床醫師應高度懷疑有闌尾黏液囊腫時，應根據術中具體情況，采取不同的術式治療。

[1]張啟瑜.錢禮腹部外科學[M].北京:人民衛生出版社,2006：427-428.

[2]余穎萌，陳金金，包凌云，等.闌尾黏液性囊腺瘤超生表現及誤診分析[J].醫學影像學雜志，2011，21（7）:1117-1118.

[3]丁耘峰，顧鳳元闌尾黏液囊腫的診斷和外科治療[J].腹部外科，2003,16（4）：239-240.

[4]秦廣蓮.CT檢查在回盲部腫塊診斷中的作用[J].醫藥論壇雜志，2012,5（33）:108-109.

[5]殷薇薇，叢振杰，何秋香，等，闌尾黏液囊腫的CT診斷及其臨床價值[J].放射學實踐，2005,30(3):235-236.