經陰道修補術治療直腸前突48例

周 亮，洪流東，陳 富，郭耀輝

1.浙江省杭州市蕭山區中醫院外二科（杭州311200）

2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院肛腸科（黑龍江150040）

直腸前突(rectocele，RC)是造成女性出口梗阻型便秘(outlet obstructed constipation，OOC)的常見原因之一。隨著后盆腔解剖學的深入研究，許多學者強調造成RC最主要的因素是直腸陰道隔（rectovaginal septum，RVS)損傷，認為RVS是支持和懸吊直腸、陰道的關鍵性結構[1]。2010年11月—2012年4月，黑龍江中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科采用經陰道修補術治療RC 48例，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共48例，均診斷為Ⅱ、Ⅲ度RC。年齡29～71歲，平均（38.79±7.58）歲。病程1～20年，平均（5.36±0.69）年。經半年以上嚴格非手術治療，癥狀改善不明顯[2]。

1.2 手術方法 骶管麻醉，截石位。用7號線將陰道兩側壁固定于坐骨結節處，于陰道后壁處女膜痕處作一長約1.5～2.0 cm橫形切口。在切口中部緊貼陰道黏膜層，向上分離陰道直腸間隙，直至直腸前膨出部位水平面以上0.5 cm，向兩側分離達到膨出范圍0.5 cm，整個游離面呈長方形。游離面的兩側邊經切口予以鉗夾，以減少出血。沿鉗呈長方形開口向外的角度，切除已游離的陰道后壁。一般切除陰道后壁約1.5 cm×4.0 cm，用4#微喬縫線縱行連續鎖邊縫合陰道黏膜兩創緣，切除多余的陰道黏膜。經3、9點位齒狀線上方5.0～7.0 cm范圍內，不同層面上結扎直腸黏膜各3組。并發痔、肛裂、肛瘺等，給予相應處理。

1.3 觀察指標 觀察手術前、術后2周及6個月的癥狀改善量化指標，量化依據來源于Longo ODS便秘問卷調查。術前及術后2周進行病房隨訪，術后1～6個月通過門診隨訪。

1.4 療效評價標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》制定。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%；有效：癥狀、體征均有好轉，癥候積分減少≥30%；無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，癥候積分減少不足30%。有效率計算公式：癥候療效＝[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。

1.5 統計學處理 采用SPSSV17.0統計軟件，計量資料統計描述用均數±標準差（±s），統計推斷應用配對及獨立樣本t檢驗對樣本進行分析。統計學顯著性差異定義在0.05水平。

2 結果

48例中臨床痊愈5例，有效3例，顯效38例，2例無效?？傆行?6%。術后共隨訪6個月，術后45天2例失訪，術后2個月2例依從性差、脫落，術后6個月3例失訪。Longo ODS評分比較，術前18.47±0.79，術后2周3.06±0.38（P＜0.05），術后6個月3.49±0.45（P＜0.05）。

3 討論

RC的發病原因有很多，現已證實與性別、膠原代謝、年齡及激素水平的改變、分娩等多因素有關。當存在RVS結構松弛、分娩損傷、RVS擴張一種或幾種因素時，糞塊在壓力的作用下，直腸前壁易向陰道方向凸出，逐漸發展成囊袋狀，排便壓力最低點也由肛管轉向陰道，改變了糞塊朝向肛門口的方向。這樣，糞塊首先進入并積聚于囊袋內，使糞便難以排出，出現排便困難?；颊咧缓糜酶蟮膲毫ε疟?，又進一步作用于前膨出部，形成惡性循環。在女性，動態性排糞造影顯示，腸蠕動將鋇從乙狀結腸推進到直腸，靜息狀態下停留在遠端脫垂的不同水平。其原因之一就是，努掙時通過直腸前突形成脫垂橫向擴張的代償機制減輕脫垂，以利排便。我們在臨床發現，RC多伴有不同程度的直腸黏膜內脫，主張在處理前突時一并處理直腸黏膜脫垂。通過修補RVS薄弱區域，直腸壺腹病變部分被結構正常的直腸所取代，加強支撐作用，以減輕脫垂和閉塞腸腔，糾正引起機械性梗阻的解剖學病因?；謴途哂姓５捻槕院途S持適當腔內壓力的功能，直腸不再擴張和向陰道內突出，直腸前突和陰道膨出被糾正。

經陰道修補術修補了RVS薄弱區，加強了直腸的支撐作用，減輕了黏膜的脫垂和腸腔的閉塞，糾正了引起機械性梗阻的解剖學病因，針對性強。

（本文臨床資料取自黑龍江中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科，手術方法源自郭耀輝教授，謹一并致謝?。?/p>

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