劉完素從濕熱論治霍亂之特點

李海玉，胡艷敏

1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700；2.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700

劉完素從濕熱論治霍亂之特點

李海玉1，胡艷敏2

1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700；2.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700

金元醫家劉完素在仲景診治霍亂基礎上，從濕熱加以論治，在霍亂的病因病機認識、診療方法上均有進一步的發展。他認為吐下霍亂大多是由于飲食不當，濕留腸胃，加之火熱燥動擾亂，清濁相混而引起。在治療上，分辨寒熱，利濕為主，必先用五苓散、益元散、桂苓甘露飲，認為此三藥“乃吐瀉之圣藥”。劉完素對霍亂的證治，對現代霍亂、副霍亂、急性胃腸炎等疾患以及某些食物中毒的治療具有重要的啟示與現實意義。

劉完素；濕熱；霍亂

“霍亂”，出《靈樞?五亂》：“清濁相干……亂于腸胃，則為霍亂”[1]，俗稱觸惡，泛指突然劇烈吐瀉，心腹絞痛的病癥，因其“揮霍之間，便致繚亂”故名?，F代多見于霍亂、副霍亂、急性胃腸炎等疾患，也可見于某些食物中毒。張仲景基于《靈樞》以及《本經?卷三》列霍亂為“大病”之一等論述，特以飲食失節與外邪所中作為霍亂之病因，以嘔吐而利作為霍亂之主證，以脾胃作為霍亂病變之中心，以渴與不渴作為霍亂初起屬熱或寒之辨證要點，以五苓與理中二方作為霍亂初起之主方。金元醫家劉完素繼承《內經》理論，獨崇火熱，在運氣、傷寒、臟象、病機、治則治法等多方面創立了新說。他在仲景診治霍亂基礎上，從濕熱加以論治，在霍亂的病因病機、診療方法上均有進一步的發展。

1 濕熱滯留，傳化失常

劉完素認為吐下霍亂大多是由于飲食不當，濕留腸胃，加之火熱燥動擾亂，清濁相混而引起。他說：“吐瀉不止者，其本在于中焦?；蛞蚩蚀箫?，或因飲而過量，或饑而飽甚，或濕內甚，故陰陽交而不和，是為吐瀉”[2]77，“霍亂吐下，濕為留飲，痞隔，而傳化失常，故甚則霍亂吐瀉也”[3]19，“三焦為水谷傳化之道路，熱氣甚則傳化失常而吐瀉霍亂，火性燥動故也”[3]9。濕邪留于體內，靜止而不流動，則引起留飲、痞隔、中滿等，若挾火熱擾亂腸胃，使其傳化失常，就可導致劇烈的上吐下瀉霍亂證。這從霍亂多發于濕熱俱盛的暑令，也可得以證明。當然，這并非說寒濕就不會導致霍亂，而是說濕熱霍亂所占的比例較大而已。他剖析了當時的“熱無吐瀉，止是停寒”的片面觀點，認為“大法吐瀉煩渴為熱，不渴為寒?；驘嵬聻a始得之亦有不渴者，若不止則亡液而后必渴?；蚝静豢?，若亡津液過多，則亦燥而渴也。但寒者脈當沉細而遲，熱者脈當實大而數，或損氣亡液過極，則脈亦不能實數而反弱緩，雖爾亦為熱矣”[3]9，指出不能單獨以口渴、脈象判定霍亂吐下的寒熱，應該四診合參。如熱證吐瀉，初起傷津液不嚴重，也可以口不渴。后期津傷液耗至極，脈道空虛，脈象也會出現遲緩。雖然如此，不可誤為寒證。的確，從臨床上看，熱性病初起，邪在衛分，多數僅見發熱惡寒，頭痛咽痛，舌尖紅，脈浮數，而口渴不明顯。熱性病后期，津傷液耗，脈象也多出現細數無力，至于遲脈則是極少的。

霍亂往往出現轉筋，即足腓筋脈拘攣。劉完素認為：“轉筋者多因熱甚，霍亂多（吐）瀉所致，以脾胃土衰，則肝木自甚，而熱燥于筋，故轉筋也，大法：渴則為熱，凡霍亂轉筋而不渴者未之有也，或不因吐瀉，但外冒于寒，而腠理閉密，陽氣郁怫，熱內作，熱燥于筋則轉筋也，故諸轉筋以湯漬之，而使腠理開泄，陽氣散則愈也，因湯漬而愈，俗反疑為寒者，誤也”[3]8。劉完素認為導致轉筋的原因有二：一為霍亂吐下，一為感受寒邪，陽郁化熱。但最后都通過“熱爍筋燥”而引起?！督饏T要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病篇》指出：“轉筋之為病，其人臂腳直，脈上下行，微弦，轉筋入腹者，雞屎白散主之”[4]，雞屎白為除熱潤燥制品，因而也為劉完素轉筋主熱提供了依據。

2 分辨寒熱，利濕為主

劉完素認為，霍亂為“急病”，“十死其一二”，“治法同用兵之急，不可緩”，必先用五苓散、益元散、桂苓甘露飲，認為此三藥“乃吐瀉之圣藥”[2]77。

五苓散（湯），由豬苓（去皮）、茯苓（去皮）、白術各半兩，桂枝一分，澤瀉一兩組成。上藥共研為末，每服二錢。劉完素認為本方“熱湯調下愈妙，加滑石二兩甚佳，喘嗽心煩不得眠者加阿膠半兩。夏日大（傷）暑，新汲水調服立愈”，并指出本方“治傷寒中暑……，脈浮，小便不利，微熱煩渴及表里俱熱，飲水反吐，并兩感中濕而昏燥，霍亂吐瀉，驚風”等?！秱摗匪d五苓散之桂枝，用量是半兩，劉完素五苓散用桂枝僅一分，此名為五苓，實為四苓，且自注本方加滑石二兩甚佳，“甚佳”二字是他用藥的心得。喘嗽煩心不得眠者，加阿膠半兩，此又變五苓為育陰利尿的豬苓湯法。此方用桂，宣陽氣通津液于周身，非用之以通水道下出；用瀉、術、二苓，以通三焦之閉塞，非開膀胱之溺竅。王孟英在《隨息居重訂霍亂論?藥方篇》說：“凡霍亂之寒濕內盛，水飲阻閉三焦者，雖外無風寒之表邪，未嘗不可用也”[5]89。劉完素治中濕，治驚風，在《傷寒論》的基礎上發展了五苓散的應用范圍，王孟英在劉完素實踐的基礎上，進一步證實了劉完素經驗的重要性。同是治霍亂，劉完素重加滑石治濕熱；王孟英用原方治濕寒，關鍵在于辨證。

劉完素治身熱吐瀉，輕則用益元散；治吐瀉煩渴，小便赤澀，濕熱霍亂。重則用桂苓甘露散：茯苓一兩，甘草（炙）、白術各半兩，澤瀉一兩，肉桂半兩（去粗皮），石膏二兩，寒水石二兩，滑石四兩，豬苓半兩。共研細末，每服三錢，溫湯調下，新水（冷開水）亦得，生姜湯尤良，小兒每服一錢同上法。本方在五苓散兩解表里、滲濕利水的基礎上，加石膏、寒水石以清暑熱、解煩渴，滑石、甘草助石膏以除熱，助五苓以利尿，雖清熱滲濕并重，但清熱是主要方面。劉完素用本方治傷寒中暑，冒風飲食，中外一切所傷，傳受濕熱內甚，頭痛口干，吐瀉煩渴，小便赤澀，大便急痛，濕熱霍亂，吐下腹滿痛悶，及小兒吐瀉驚風。但傷寒、中暑、冒風飲食，是致病的誘因，吐瀉霍亂、煩渴、小便赤澀等是臨床表現的癥狀。劉完素常用本方治暑熱挾濕，吐瀉霍亂，既不同于藿香正氣散的芳香化濁，也不同于五苓散之淡滲利濕，著眼在于壯熱煩渴，以辛甘大寒之劑，糾正當時用溫燥藥治熱重于濕的吐瀉證。清代王孟英將此方收入《霍亂論》中，并引證前人治例（見病案）。

寒濕霍亂，劉完素宗《傷寒論》用理中丸。對于吐瀉不止，身出冷汗無脈者，創漿水散兼桂枝湯、白術湯治療。漿水散由半夏二兩、炮附子半兩、干姜五錢、良姜二錢半、桂枝及炙甘草各五錢組成，將上藥研為細末，每服三五錢，漿水二盞，煎至一盞，和滓熱服，甚者三四服，微者三服。白術湯由白術、芍藥各三錢，炮干姜半兩，炙甘草二錢組成。方中附子、干姜大辛大熱共為君藥，溫補脾腎，散寒助陽；桂枝助附子溫補腎陽，散寒止痛，高良姜助干姜溫中散寒，共為臣藥；白術燥濕健病，半夏降逆和胃止嘔為佐，炙甘草調和藥性為使。諸藥合用，溫陽散寒，降逆和中，可使寒邪散，陽氣復，脾胃和，吐瀉霍亂可愈。關于漿水，說法不一，有用地漿水者，如張子和；《醫通》認為是秫米和曲釀成，如醋而淡；《集解》認為是泄利漿水，澄澈清冷；《時病論》主張用土漿水。

劉完素還指出，霍亂者脾胃極損，不能傳化，吐瀉之時慎用粟米粥湯。他認為粟米味咸，微寒無毒，去脾胃中熱、益氣。但是，吐瀉之時，加以粟米，“如人欲斃更以利刀鋸其首”。另外，“凡霍亂，不可飲熱白米湯，飲之死，必不救，切須慎之?！比缤聻a多時，欲住之后，宜微以粥飲漸漸養之，以遲為妙。

3 醫案舉例

劉完素的著作中沒有記載醫案，我們可從后世醫家的醫案中，認識與體會從濕熱論治霍亂的思路與方法。

3.1 霍亂轉筋

江應宿治一婦人。六月中旬，病霍亂吐瀉轉筋。一醫投藿香正氣散，加煩躁面赤，揭衣臥地。予診視，脈虛無力，身熱引飲，此得之傷暑，宜辛甘大寒之劑瀉其火熱。以五苓散加石膏、滑石，吐瀉定，再與桂苓甘露飲而愈。（《古今醫案按?霍亂》）[6]

按語：藿香正氣散為溫散之劑，可治療襲涼飲冷兼寒濕之霍亂，施之于暑熱霍亂則謬。古有明訓，“脈虛身熱，得之傷暑”，臨證宜去偽存真，詳審善斷。

3.2 內傷霍亂

戊午春，攻襄陽回，住夏曹州界，有蒙古百戶昔良海，因食酒肉飲湩乳，得霍亂吐瀉。從朝至午，精神昏憒，以困急來求予視之。脈得浮數，按之無力，所傷之物已出矣。即以新汲水半碗，調桂苓白術散，徐徐服之，稍安。又于墻陰撅地一穴，約二尺許，貯以新汲水，在內攪動，待一時澄定，名曰地漿。用清者一斛，再調服之。漸漸氣調，吐利遂止，至夜安眠。翌日微燥渴，卻以錢氏白術散時時服之，良愈。（《衛生寶鑒》卷16）[7]

按語：患者于兵馬勞倦之后，暴食暴飲，致霍亂吐瀉從朝至午，精神迷亂，此“因暑熱內傷而得之”，故以桂苓甘露散、漿水散取效。墻陰之地漿，秉重陰之氣，清熱、解毒、和中，暑熱神亂用之，可救垂絕之陰。

3.3 暑濕霍亂

遂平李仲安，攜一仆一佃客至偃城，夜宿邵輔之書齋中，是夜仆逃。仲安覺其時也，騎馬與佃客往臨潁急追之。時七月，天大熱，炎風如箭，埃塵漫天，至辰時而還。曾不及三時，往返百二十里，既不獲其人，復宿于邵氏齋。忽夜間聞呻吟之聲，但言救我，不知其誰也?；饘ぶ?，乃仲安之佃客也。上吐下瀉，目上視而不下，胸脅痛，不可動搖，口欠而脫臼，四肢厥冷。此正風、濕、暍三者俱合之癥也。其婿曾聞其言，乃取六一散以新汲水銼生姜調之，頓服半升，其人復吐，乃再調半升，令徐服之，良久方息。至明，又飲數服，遂能起，調養三日平復。（《儒門事親·霍亂吐瀉死生如反掌說七》）[8]

按語：病起于餐露飲風，冒暑疾行，致過勞傷脾，邪干胃腸，氣機逆亂，發為霍亂，用六一散加生姜調服，祛暑利濕，解表和中，使三焦利而表里和，陰陽調而氣機暢，則諸癥自愈。

3.4 霍亂變證

張氏女，夏月患霍亂，醫用姜、附、藿、樸、茱、連等藥，嘔吐雖止，腹痛不已，而痢五色，至第八日。童診脈細數，沉部有力，兩目罩翳，舌絳唇紅，胸膈煩悶，口渴引飲，是暑穢之毒，擾亂中宮，而病霍亂?？酂犭m能開郁止嘔，畢竟反助邪勢，致變五色毒痢。與子和桂苓甘露飲，加黃連、銀花、黑豆兩服，翳退而諸恙遞減，胃亦稍蘇。因畏藥不肯再服，余謂余邪未凈，留而不去，伐害臟腑，必轉他病，乃與三豆湯加甘草頻飲而愈。（《隨息居重訂霍亂論·南針》）[5]44

按語：夏月病霍亂，誤投姜、附以治熱，致暑邪蘊毒，痢下五色，故用桂苓甘露飲，略加解毒燥濕之品治之。

[1]唐?王冰.靈樞經[M].彭建中，點校.沈陽：遼寧科學技術出版社,1997：27.

[2]金·劉完素.素問病機氣宜保命集[M].孫洽熙，孫峰，整理.北京：人民衛生出版社,2005：77.

[3]金·劉完素.素問玄機原病式[M].北京：人民衛生出版社, 1956.

[4]漢?張仲景.金匱要略[M].于志賢，張智基，點校.北京：中醫古籍出版社,1997：53.

[5]清?王士雄.隨息居重訂霍亂論[M].陳明見，點校.北京：人民衛生出版社,1993：89.

[6]清?俞震.古今醫案按[M].上海：上?？茖W技術出版社, 1959：55.

[7]元?羅天益.衛生寶鑒[M].北京：人民衛生出版社,1963：254.

[8]金?張子和.儒門事親[M].鄧鐵濤，賴疇，整理.北京：人民衛生出版社,2005：29.

Characteristics of Liu Wansu’s Theory of Treating Cholera from the Angle of Dampness-Heat

Li Haiyu1, Hu Yanmin2
(1. Institute of Basic Theory of Chinese Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China; 2. Institute of Information on Traditional Chinese Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Physician Liu Wansu in the Jin and Yuan Dynasties, who treated and discussed cholera from dampness-heat aspect, further developed the etiology and pathogenesis theory, the diagnosis and treatment theory for cholera treatment. He pointed out that vomiting and diarrhea of cholera are mostly due to improper diet, damp-heat stagnating in intestines and stomach, and the mixture of qing-zhuo. In clinical practice, he suggested that doctors should discriminate cold and heat, and employ eliminating dampness as the main treatment method. The prescriptions are Wu Ling San, Yi Yuan San, Gui Ling Gan Lu Yin decoction, which are main drugs in the treatment of vomiting and diarrhea. Liu Wansu’s experience of treating cholera has important realistic inspirations for treatment of cholera, paracholera, acute gastroenteritis and alimentary toxicosis.

Liu Wansu; dampness-heat; cholera

10.3969/j.issn.2095-5707.2014.02.008

李海玉，副研究員，研究方向：中醫基礎理論及其臨床應用研究。E-mail: yaxen@163.com

2013-12-04，編輯：李琳）