《醫林改錯》方劑歸“經”經絡理論認識及中醫傳承發展的思考

李哲,李黎,指導：余瀛鰲

1.中國中醫科學院發展中心，北京 100700；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100700；3.中國中醫科學院中國醫史文獻研究所，北京 100700

《醫林改錯》方劑歸“經”經絡理論認識及中醫傳承發展的思考

李哲1,李黎2＊,指導：余瀛鰲3

1.中國中醫科學院發展中心，北京 100700；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100700；3.中國中醫科學院中國醫史文獻研究所，北京 100700

通過對《醫林改錯》中的解剖知識和所創立新方劑的系統研究，全面展現王清任在“西學東漸”時期，立足于解剖實證和中醫臨床實踐的藥物歸“經”經絡理論，并對張仲景《傷寒論》中方劑的歸經重新解讀，為中醫學者對于古代非針灸領域的經絡理論研究提供參考，同時亦為當前中西醫衛生法規提供中醫在傳承和發展方面的歷史依據。

《醫林改錯》；方劑歸“經”；經絡理論；中醫衛生法規

《醫林改錯》成書于清道光庚寅年（1830年），是清代頗具創新精神的醫學家王清任唯一的一部傳世之作。從書中可以看到，王清任通過解剖實證，從主觀上改正古人對于臟腑經絡認識訛誤及歷代有關醫著所載述臟腑、經絡的矛盾之處，立足于解剖實證和臨床實踐，對經絡理論認識有獨特的見解。他在臨證中的方劑不多，但臨床應用價值為世醫所肯定，治療疑難病每獲奇效，至今還廣泛使用。審讀研究《醫林改錯》中的主要方劑并對照王清任解剖實證，發現王氏對經絡理論具有獨特認識，也為未來關于中醫經絡理論研究需用的衛生立法提供了歷史借鑒?，F就王清任方劑歸“經”經絡理論認識概括如下：

1 關于經絡的解剖認識

欲研究王清任方劑歸“經”經絡理論認識，首先應該對于王清任關于“經絡”的解剖發現有一個概略的了解。王氏通過解剖驗證，對于古人關于經絡即是血管的認識表示懷疑，如《醫林改錯·親見改正臟腑圖》中記載：“古人言經絡是血管，由每臟腑向外長兩根，惟膀胱長四根。余親見百余臟腑，并無向外長血管之形，故書于圖后以記之”。為此，他還專門結合自己多年解剖實證，就某些古人認識錯誤原因進行分析?！扒八悦髅魇敲}，不言脈者，因前人不知有左氣門、右氣門、血府、氣府、衛總管、榮總管、津門、津管、總提、遮食、瓏管、出水道，在腹是何體質，有何用處。論臟腑、包絡，未定準是何物。論經絡、三焦，未定準是何物，并不能指明經絡是氣管、血管……古人并不知脈是氣管，竟著出許多《脈訣》，立言雖多，論部位一人一樣，并無相同者?！睆闹锌煽闯鲆韵聨c：①王氏認為古人對脈的認識上存在誤區，這是因為對于人體內部結構功能認識不夠所致；②王氏通過解剖實證，發現了人體內存在左氣門、右氣門、血府、氣府、衛總管、榮總管、津門、津管、總提、遮食、瓏管、出水道等結構，并對功能、形態與前人認識有所不同，進而認為經絡當是氣管、血管；③王氏懷疑古人關于脈是血府和血管的認識，他認為血管和血府中的血是充盈其中并空隙，故在血液運行流通中不會存在“此處血真能向彼處流，彼處當有空隙之地，有空隙之地，則是血虛，無空隙之地，血流歸于何處？”的現象；④因為在尸體解剖中發現了不存在血液的管道，故而認為脈是氣管，關于脈與氣管和血管的關系認識，通過《醫林改錯·氣血合脈說》篇專門闡論。王清任雖然認為脈是“氣管”，同時又認為人體“榮總管”長在“衛總管”之前，與“衛總管”相連，故而對于脈診機理進行了簡單說明。他認為“診脈斷死生易，知病難。治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內傷，要知初病傷人，何物不能傷臟腑、不能傷筋骨、不能傷皮肉，所傷者無非氣血”，體現了其對于氣血的高度重視，以致王氏在臨床實踐時和創立運用方劑過程中，無處不體現他對于人體氣管和血管系統中（也即其通過解剖實證所認識的經絡中）貫通運行的氣血的虛實把握。王氏依據通過實證解剖所發現的“氣府—衛總管—氣管（動脈）”系統和運行血液的“血府—榮總管—血管（靜脈）”系統及兩大系統之間的相互聯系，對于大量疾病病因病機，提出了自己獨特的見解，并按此見解在臨床上創立了一些行之有效的著名方劑。

2 從王清任創立方藥中看他對經絡理論的認識

王氏“經絡”新見解是基于解剖實證得出的，不僅使其對于某類疾病病因病機有了新認識，而且在此新認識基礎上，創立了若干有極強針對性、涉及“方藥歸經”理論的新方劑，只是這些新方劑并非是歸屬于傳統臟腑經絡，而是歸屬其所發現的“新經絡”系統。

2.1 從方藥歸屬“周身血管”看《醫林改錯》的經絡理論認識

王氏通過實證解剖發現人體在外分頭面四肢，周身遍布血管，而血管多易血瘀，因此首先創立了“治頭面四肢周身血管血瘀之癥”的“通竅活血湯”，從王氏對該湯所治之病分析可知，“通竅活血湯”主要針對偏于周身表面或偏于頭面諸竅因血瘀所致病癥；且他在“小兒疳癥計十九條”中直接表述“青筋暴露，非筋也；現于皮膚者，血管也；血管青者，內有瘀血。至肚大堅硬成塊，皆血瘀凝結而成。用通竅活血湯，以通血管”。而在“通竅活血湯”條下的方歌說“通竅全憑好麝香，桃紅大棗老蔥姜，川芎黃酒赤芍藥，表里通經第一方”。由此可知他在此處所認識的經絡實質，即是可以看到的“周身血管”。

2.2 從方藥歸屬“血府”看《醫林改錯》的經絡理論

王清任通過實證解剖發現“血管，盛血，與衛總管長短相等，其內之血，由血府灌溉。血府即人胸下膈膜一片，其薄如紙，最為堅實，前長與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長如坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”，因此創立了主治“胸中血府血瘀之癥”的“血府逐瘀湯”，從此方主治證候，可以推測：①“血府逐瘀湯”為王氏基于對于“血府”和“瘀血”生理病理的解剖實證認識創立；②“血府逐瘀湯”主治諸多病癥應該是他基于對“血府”和“瘀血”生理病理的解剖實證認識以后逐步在臨床上通過驗證發展而來；③“血府逐瘀湯”可以反映他對人體經絡系統的部分認識應用，特別是在“傷寒、瘟疫、痘疹、痞塊，皆能燒血，血瘀牙床紫，血死牙床黑，血死牙脫”之“牙疳”，以及由于“血府血瘀，血管血必瘀，氣管與血管相連”而致的“出氣臭”，這兩病王氏均認為可以早服“血府逐瘀湯”，晚服“通竅活血湯”，并對前病的治法，還要白日“煎黃芪八錢，徐徐服之，一日服完”。由此可以體會他對氣血分別與“血府”與“血管”以及“氣管”等的關系認識，這種認識也就是王氏通過解剖所發現的氣血與經絡的關系。

2.3 從方藥歸屬“氣管”、“氣府”看《醫林改錯》的經絡理論認識

王清任通過實證解剖發現“血管”和“氣管”、“血府”和“氣府”以及它們之間的連接關系，結合中醫前賢對氣血病機理論的知識，創立了“通氣散”、“補陽還五湯”、“黃芪赤風湯”、“黃芪防風湯”、“黃芪甘草湯”等諸多名方。比如“通氣散”條，“治耳聾不聞雷聲”，方中柴胡、香附、川芎等藥皆為通氣入“氣管”之藥。因為王氏在解剖中發現了“氣府”，故而認為人體元氣主要存于“氣府”中，通過“衛總管”運行到周身“氣管”而完成全身功能活動。再比如“補陽還五湯”主治條中，王氏認為癱痿病的病因在于“氣府”元氣久虧，故該方將黃芪加大量用至四兩，目的在于完成大大補充“氣府”之氣的作用，另配有少量的活血通絡之藥，這點應該與他在解剖實證中發現氣管和氣府、血管和血府有關，在他看來，氣管、血管即是運行周身氣血的經絡，而“氣府”和“血府”當是全身氣血之源，故而在其他新創諸方中總不離氣血，不離其解剖實證的經絡——“氣管”和“血管”。

3 從王氏經絡理論看他對張仲景藥物歸六經的懷疑

王清任立足自己解剖實證，回避運用一般醫家所慣用而又不能看到的手足十二經理論和足六經理論解釋《傷寒論》方證，而是力求通過解剖發現的血府和血管、氣府和氣管等實體器官重予解讀《傷寒論》之方證，并進而得出張氏方效而經絡實錯的認識，而其自己的經絡理論認識，顯然離不開其所發現的“氣管—氣府”系統和“血管—血府”系統以及兩大系統全身貫通關系。這與今天的中西醫結合極其相似，區別在于王清任所進行的解剖實證病理分析，并非單純地建立在西醫認識基礎上的解剖實證，而是立足于融入了中醫的氣血臟腑經絡理論基礎之上的解剖實證。通過這種特殊的解剖實證，才使得王清任的解剖實證中雖然不可能看到“氣”，但卻憑借其對于無血的“氣管”的發現，而完成了對于“氣管”到“氣”的推測，并進而憑借其豐富中醫氣血臟腑經絡理論知識，完成了其“新”的經絡理論的構建，以及根據此理論創立相應方劑的過程。這便是中醫傳承和發展的一種較高境界，這種境界使得中醫能夠有效地傳承并與現代科學知識合理結合，達到更好地提高中醫療效的目的。在為中醫立法過程中，做到既讓中醫有足夠的空間去按照傳統理論予以合理思辨，又應該允許部分王清任式的中醫，抱著對于傳統理論懷疑的態度，憑借豐富的中醫知識結構和文化背景，且又立足于現代技術，探索中醫發展的路。

4 后世醫家對于王清任解剖實證認識經絡臟腑的評價

王清任關于經絡臟腑的創造性發現，引起后世醫家的不同反響。如張錫純[1]評價謂“玉田王清任著《醫林改錯》一書，立活血逐瘀諸湯，按上中下部位，分消瘀血，統治百病，謂瘀血去而諸病自愈。其立言不無偏處，然其大旨則確有主見，是以用其方者，亦多效驗”。張氏已意識到王清任所創立方劑具有很強的針對性，但他沒有體會到王氏創立方劑與其解剖實證發現經絡的緊密關系。清末醫家陳定泰[2]則更推崇王氏所發現的“新”經絡，在《醫談傳真》中，借助他所了解的西洋解剖知識，認為古書未考“真經絡”，而王清任和西洋人所繪精細臟腑經絡圖則可信，并進一步提出“二經”、“二絡”的觀點，這幾乎是將人體內血管全部當為經絡了。關于經絡理論的大量實證研究，多與王氏在研究理念上有相通之處。雖說成就不少，但仍然難以從根本上解決經絡實質問題，故中醫界應系統研究從王清任到現在近百年來關于經絡理論研究的具體歷史始末，這對于今后制定更新的經絡理論研究的方向和方法，以及相關部門制定適宜于中醫傳承和發展的立法有很大的幫助。

5 對于傳統中醫自身傳承發展的啟示

從王清任對于方劑歸“經”的經絡理論認識中，可以看到他具有傳統中醫在面臨“科學”新事物——解剖實證“新”認識方面，所自覺采取的傳承和發展的特色。今天看來，這種傳承發展特色，既不完全等同于傳統中醫固有觀點，同時也不屬于現代醫學（主要指西醫）的認識特點，而是一種符合中醫藥自身認識特點和發展規律的傳承發展現象。從這種傳承發展現象中，似可反映數千年來中醫藥在傳承、創新方面；采取以個體醫家在將中醫經典理論密切結合自身所面對的診療臨床實踐及客觀環境時，用“否定之否定”的探索認識規律。這也是今天多數醫家所強調的中醫藥自身特點和發展規律。這種自身特點和發展規律，除了包括中醫“整體觀念”和“辨證論治”外，還時刻體現不同醫家之間（或是一些中醫典籍之間）的中醫藥理論多元性、診療方法實踐性、效果驗證性等特點，這些特點也是當前衛生立法時應充分考慮并加以尊重的。

總之，《醫林改錯》所體現的方劑歸“經”經絡理論認識，是王清任將中醫理念和解剖實證真正結合的闡論，盡管他通過解剖實證所發現的新的經絡理論認識并不正確，但他很好地運用中醫理念和解剖實證的結合，創立了歸屬他所認識新概念“經絡”的有效方劑，且經過一百多年的臨床實踐證明王氏所創用的方劑是經得起時間考驗的，這很值得目前中醫界在理論傳承和發展中學習借鑒，應引起中醫立法部門注意。當前的中醫需要中醫理念，那是無可否認的；但同時亦不可能回避解剖實證，不可能回避現代醫學發展。故而制定衛生法規時，如何很好地滿足中醫理念傳承需要，同時亦能很好地處理好中西醫之間的關系，處理好中醫理論與現代科學的關系，充分尊重中醫藥自身特點和發展規律，體現中醫藥理論的多元性、診療方法實踐性、效果驗證性，這是中醫傳承和發展的需要，也是中西醫結合發展的需要，同時亦是整個人類衛生事業良好發展的需要。

[1]清·張錫純.醫學衷中參西錄[M].石家莊：河北科學技術出版社,2002：23.

[2]清·陳定泰.醫談傳真[M].清光緒元年乙亥（1875）綠云洞天刻本.

Understanding of Prescription of Channel Tropism in Correction of the Errors in Medical Works and Thinking of Traditional Chinese Medicine Inheritance and Development

Li Zhe1, Li Li2*. Direct: Yu Ying’ao3
(1. Development Center of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China; 2. Guang’anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China; 3. Institute of Chinese Medical History of Literature, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Through the study of anatomical knowledge and new formulae in the Correction of the Errors of Medical Works, this article comprehensively displayed physician Wang Qingren’s clinical practice of Chinese medicine in the "Western learning spreading to the East" period, based on the anatomical evidence and the theory of prescription of channel tropism. It also freshly interpreted prescription of channel tropism and meridians theory recorded in Treatise on Febrile Diseases written by Zhang Zhongjing. This article has a certain reference value for collateral channels theory research of traditional Chinese scholars in ancient non-acupuncture field. At the same time, it also provided historical reference for hygiene regulations of TCM and western medicine.

Correction of the Errors of Medical Works; prescription of channel tropism; main and collateral channels theory; TCM hygiene regulations

10.3969/j.issn.2095-5707.2014.02.010

李哲，副研究員，研究方向：中醫藥臨床文獻。E-mail: zheli99@163.com

*通訊作者：李黎，主治醫師，研究方向：中醫藥臨床文獻。E-mail: lilidawn@outlook.com

2013-11-19，編輯：李琳）