卒中后就診意向及就診延遲行為影響因素的質性研究

何紅麗，范 真，郭曉萱，王培席

腦卒中具有發病率高、復發率高、病死率高和致殘率高的特點[1]。有報道顯示，目前我國腦卒中發病率為180/10萬，死亡率為(60～120)/10萬，在存活的腦卒中患者中約75%存在不同程度的功能障礙和勞動能力喪失，給社會和家庭帶來沉重的負擔[2]。最新研究表明，急性缺血性腦卒中患者在發病4.5 h內到有條件的醫院進行溶栓治療可以降低發生不良結局的危險性[3]。但臨床上僅有少數患者能夠在有效治療時間內到達醫院進行治療，而影響腦卒中患者就診延遲的因素也是復雜多樣的。一般認為有腦卒中史、患腦卒中風險大、腦卒中相關知識掌握水平高的患者就診意向較強，就診時間較早。但有研究顯示，患腦血管病的風險性越高其就診延遲行為意向越大，可能是因為這些患者長期以來對身體的不適感覺很麻痹，對身體不適的靈敏度低于很少出現不適者[4]。也有文獻未發現腦卒中患者就診延遲與腦卒中相關知識了解水平的關系[5-7]。因此，對于影響腦卒中患者發病后就診意向和就診延遲行為的因素尚未明確。本研究采用質性研究[8]和框架分析法[9]對其影響因素進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2012年7—12月采用目的抽樣法選擇開封市某三級甲等醫院住院的缺血性腦卒中患者(就診時間<72 h)進行訪談，對于不能用語音表述的患者通過對其身邊人進行訪談了解相關情況?；颊呱磉吶耸侵富颊甙l病時見證患者發病及就診過程或對患者從發病到就診這一過程了解最多的人。研究者對患者或其身邊人進行面對面的半結構式個體化訪談，直到資料達到飽和。

1.2 研究方法 采用定性研究中的個體化深入訪談法收集訪談資料，并記錄。在正式訪談前，告知患者的研究目的及研究方法，取得患者同意后開始訪談。訪談內容由開放式問題組成：(1)您感覺身體不適的時間？有哪些不適？當時是否意識到患了腦卒中？(2)當時感覺自己身體還可以嗎？是否需要救治？自己可以尋求救治還是需要求助他人才可以得到救治？(3)當時的決定：是“等等看”還是“尋求醫療救治”？如果決定尋求醫療救治，是怎么救治的？訪談時間持續10～40 min，平均30 min。就診時間是指從發病至到達醫院的時間，就診時間>6 h為就診延遲。采用內容分析法[8]和框架分析法[9]對資料進行整理和分析。

2 結果

2.1 一般資料 共有20例患者納入研究，年齡20～78歲；其中男12例，女8例；居住地為城市11例，農村9例；5例既往有腦卒中史，8例有腦卒中家族史，16例出現就診延遲。在訪談收集資料的過程中3例患者有語言障礙(S1、S5和S7)，由其身邊人代述(S1的妻子、S5的哥哥和S7的女兒)。腦卒中患者的一般資料見表1。

表1 20例腦卒中患者的一般資料Table 1 General information of 20 cases with stroke

2.2 影響腦卒中患者就診意向及就診延遲的因素 發生腦卒中后及時到附近有條件的醫院救治是達到最好救治效果和功能康復的關鍵。對腦卒中基本常識的了解、醫療機構診療水平、擔心預后效果、經濟因素及身邊人的影響是腦卒中患者就診意向及就診延遲的影響因素(見圖1)。

圖1 腦卒中患者就診延遲的影響因素Figure 1 Influence factors of delay treatment of stroke patients

2.2.1 缺乏腦卒中基本常識

2.2.1.1 不能識別早期癥狀 本組有2例患者當時意識到可能是患了腦卒中，1例是患者的妻子意識到的；其余18例患者當時均未意識到患了腦卒中，如“干農活回來，感覺手腳不是太靈活，中午吃飯拿筷子的時候感覺手有點兒不聽使喚了，當時想著是不是這些天干農活累的，休息休息可能會好些吧”(S4)；“早上起來感覺頭暈頭痛，好像是感冒了吧”(S2)；“那天下午1：00的時候在澡堂洗澡，突然感覺肢體無力，就趕緊洗完回家，當時感覺是不是洗澡洗得身體疲倦了，休息休息估計會好的。但是我9個月前也發生過一次，這次我真沒有想到會這樣”(S12)。

2.2.1.2 對腦卒中早期治療知識不了解 本組有8例患者感覺當時需要治療但是可能由于對腦卒中治療的急迫性不夠了解，感覺不嚴重就抱著“等等看”的態度。如“晚上吃過晚飯后與我愛人在外面散步，他當時突然肢體不靈活，我當時懷疑他得了腦血管病，但是他要求晚上休息休息，等到明天早上起來看看要是還不行的話再去醫院”(S1的妻子)；“那天上午11:00的時候感覺頭暈，身上沒有勁兒，本來想打電話讓兒子帶我去醫院，可是想著今天農歷初一，初一、十五看病不好(當地習俗)，第2天是星期天就想著醫生可能不上班，結果到第3天上午才來醫院”(S8)。

2.2.1.3 疾病嚴重程度的影響 如“10個月前我發生過1次類似的情況，后來痊愈了。那天上午9:00我突然感覺我右側肢體無力，但不太嚴重，可是第2天早上起來仍不見輕，我兒媳婦就送我到醫院了”(S13)；“早上起來感覺渾身沒有勁兒、頭暈、胳膊腿兒不太靈活，當時感覺不是太嚴重就想著等等看吧”(S16)；“早上8:00去上班的時候感覺頭暈，沒有勁兒，當時感覺不嚴重就想著等等看吧，結果等了2天還不見緩解，就到醫院了”(S17)；“那天晚上10:00我下課后去廁所時，突然感覺頭暈，胳膊怎么也用不上勁兒了，同學把我攙回到宿舍，我當時想我年紀輕輕的，不會是得什么絕癥了吧，趕緊去醫院吧，后來同學就送我到醫院了”(S15)。

2.2.2 醫療機構診療水平 受基層醫療機構診療水平的限制，有時候即使患者在第一時間去尋求救治，但因誤診或缺乏有效治療等導致治療無效的同時也錯過了最佳治療時機。

2.2.2.1 受基層醫療水平的限制 問：“那時候你是怎么尋求救治的？講述一下過程?！贝穑骸翱赡苡捎谖?3年前發過一次病吧，這次發病那天10:00的時候感覺肢體麻木，當時老伴就陪我到醫院的門診，結果門診給我開了點兒藥我就回家了，但是服藥后第2天仍不見輕，就住院了”(S20)?！耙婚_始的時候說話不清、流口水，就立刻到我們村診所里去治療，但是在那兒治療了2天沒有一點兒效果就來住院了”(S19)?！跋挛缥辶c的時候突然頭暈，當時暈倒在地，身邊沒人。后來讓我鄰居幫忙把村醫院的醫生叫來，治了2天沒有效果，后來就來你們醫院治了”(S3)?！爱敃r在我們村診所治療了1天沒有效果就到這兒治療了”(S16)?！霸绯?:00多起來上廁所突然感覺肢體麻木，都快起不來了，老伴把我扶起來。直到早晨起來，兒子看我嘴歪了，就帶我到縣醫院治療，在那兒治療了3 h效果不明顯，就把我送到你們醫院了”。

2.2.2.2 誤診 “在我們那兒縣醫院治療的時候是按感冒治的，治療后沒有效果才來這兒治療”(S2)?！霸缟掀饋淼臅r候頭暈走路不穩，就到醫院門診輸液，當時以為是心臟病引起的頭暈，輸了2天液沒有效果才住院的”(S6)。

2.2.3 擔心預后效果 對預后的擔心也會降低患者就診意向，增加患者就診延遲的可能性?！八衔缭诮ㄖさ馗苫顣r突然頭暈、右側的肢體不能活動，回家休息到下午還是不能動(影響去工地干活了)，由于他是單身獨居所以到下午的時候他才給我說。我當時就要送他去醫院治療，他說怕是治不好了不愿意去”(S5的哥哥)。

2.2.4 經濟因素 盡管大部分患者參加了醫療保險，但是由于不同醫療保險類型報銷比例的差異，部分患者發生腦卒中后由于對醫療費用的擔心以及受醫療保險報銷程序的影響而延遲就診。如“他說萬一去醫院治不好，那么多錢不就白花了，堅決不去醫院。后來在我的強烈要求和勸說下，下午才去醫院”(S5的哥哥)；“下午5:00多在院子里鄰居發現我的嘴歪了，后來自己也感覺到了，當時想著生病了又要花錢，給孩子們帶來負擔，就沒有給孩子們說。第2天我女兒發現了才把我送到醫院的”(S18)；“當時我爸爸在北京打工，那天他早上起來說話不清，他給我打電話我就感覺到了，立刻打120到醫院治療。由于我們是異地醫療保險，在北京報銷不了，所以那天下午就開車從北京回來來你們醫院了”(S7的女兒)。

2.2.5 身邊人的影響 發生腦卒中后身邊人的反應及行為對腦卒中患者就診意向及是否延遲就診具有重要的影響。如“我那天上午來醫院門診體檢抽血時突然說話不清了，當時老伴兒在我身邊，醫生建議我們立即到神經內科進行治療，所以當時就去了”(S9)；“那天上午10:00多的時候感覺頭暈頭痛就給兒子打電話，兒子10:30趕回來就送我去醫院了”(S11)；“退休后我一個人住，那天上午9:00多感覺渾身無力，半側胳膊都抬不起來了，由于我30年前患過一次，當時我感覺不太好就給我給女兒打電話，女兒接到電話后感覺我可能是中風了，開車趕過來送我到醫院了”(S14)。

3 討論

3.1 患者及患者身邊人腦卒中知識的缺乏從源頭上影響著患者的就診意向和就診延遲行為的發生，并貫穿患者從發病到決定就醫的整個過程。國外研究表明在腦卒中患者就診延遲的諸多影響因素中[10-12]，缺乏腦卒中相關癥狀的基本知識和快速有效的應對知識是最重要的影響因素[13-15]，尤其是對腦卒中早期癥狀的識別和對早期溶栓治療知識的了解，國內也有類似報道[16-18]。對腦卒中早期癥狀的識別有利于使患者及早意識到自己患了腦卒中，對腦卒中早期治療知識尤其是對溶栓治療時間窗的了解有利于增加患者的急迫感，增強患者就診意向。

3.2 疾病的嚴重程度是激發患者決定尋求救治的重要動力，在某種程度上起決定作用。相關研究通過使用評價神經功能損傷程度評分(NIHSS評分)來評估疾病的嚴重程度，認為NIHSS評分越高(即病情越嚴重)，患者就診時間越短，就診延遲率越低[19-20],而且在發病前24 h內進行溶栓治療更有利于后期的恢復[21]。本研究有5例患者主要是因為當時感覺不嚴重就采取“等等看”的措施而錯過了最佳治療時間，也有部分患者雖然沒有意識到患了腦卒中，但由于當時病情比較嚴重，超過了身體的承受能力，直接激發了患者尋求救治的行為反應。

3.3 對醫療費用的擔心以及其他經濟因素的影響也是患者就診延遲的原因之一。這與國內相關研究結果一致[22]，可能與當地經濟發展水平較低及不斷上漲的醫療費用有關。此外，醫療保險類型報銷比例的不同及受地域限制造成異地醫保報銷手續的繁瑣等也會間接降低患者就診意向，導致就診延遲。

3.4 醫療機構診療水平是影響腦卒中患者就診延遲的間接因素?；鶎俞t療水平低造成的誤診和無效治療對患者就診時間的延誤是腦卒中患者就診延遲的促發因素。腦卒中易復發和治療復雜的特點會造成患者對治療效果的擔心和對醫療機構的不信任；此外，醫療衛生資源分布不均等導致基層醫療機構的診療水平較低，這增加了患者的不信任感。有報道顯示，受基層醫療機構診療水平的限制，容易出現對腦卒中患者誤診的現象[23-24]。本研究發現，即使患者發病后及時尋求醫療救治，但由于基層醫療機構診療水平的限制而導致的誤診、誤治等造成的無效治療也會使患者錯過最佳治療時機。

4 小結

對于具有突發性特征的腦卒中，患者從發病到做出就診決定應該是一個迅速反應的過程，但整個過程受諸多因素的影響。對腦卒中早期癥狀等基本知識和應對知識的掌握影響著從發病到就診的整個過程，基層醫療機構的診療水平不僅影響著患者對醫療機構的信任度還影響著患者的就診時間和就診延遲的發生。因此，應該有針對性地制定降低就診延遲的策略：(1)普及腦卒中的基礎知識和應對防治知識仍是重點工作。研究表明，開展卒中的篩查、腦卒中相關知識培訓和急救培訓等是提高腦卒中知識水平的有效途徑[25-26]。(2)提高基層醫療機構的診療水平。發生腦卒中后應迅速到附近有條件的醫院進行治療，但目前我國基層醫療機構的診療很難滿足腦卒中的治療條件，即使患者發病后立刻尋求救治也不一定能得到有效救治。因此，需要通過完善基層醫療機構設備和提高醫務人員的專業水平來提高基層醫療機構的診療水平，確保給患者提供切實有效的醫療服務。(3)完善醫療保險制度，努力實現醫保異地結算。(4)提高腦卒中患者的家庭關懷和社會支持。通過質性研究能夠深入挖掘患者就診延遲的深層次原因，在通過訪談收集資料的過程中，不僅從患者自身獲取信息，還可滲透到患者身邊人尤其是見證患者從發病到就診整個過程的見證者，彌補了單純的量性研究的欠缺，為透析腦卒中患者就診延遲的影響因素提供了充分的資料和信息，也為臨床有效地制定腦卒中患者就診延遲的應對策略提供理論依據。

本文鏈接：

質性研究又稱為定性研究，是對某種現象在特定情景下的特征、方式、涵義進行觀察、記錄、分析、解釋的過程。以研究對象本人為研究工具，在自然情景下采用多種資料收集方法對社會現象進行整體性研究，使用歸納法來分析資料，通過與研究對象的實際互動來理解他們的行為。本研究基于缺血性腦卒中早期溶栓治療對溶栓時間的嚴格要求，而臨床上多數患者出現就診延遲錯過了最佳溶栓時間這一背景，通過質性研究通俗地解釋可能造成多數患者就診延遲的影響因素，為促進腦卒中后及早就診提供依據和指導。

1 王隴德.卒中篩查與干預:一項重大的國民保健工程[J].中國實用內科雜志,2010,30(11):965-967.

2 楊期東.神經病學[M].北京:人民衛生出版社,2004:118.

3 Hacke W,Kaste M,Bluhmki E,et al.Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J].New England Journal of Medicine,2008,359(13):1317-1329.

4 吳燕妮,趙秋利,劉曉,等.缺血性腦卒中高危者院前延遲意向現狀調查及影響因素分[J].中國全科醫學,2012,15(8):2609-2612.

5 Derex L,Adeleine P,Niqhoqhossian N,et al.Factors influencing early admission in a French stroke unit[J].Stroke，2002，33(1):153-159.

6 Wester P,Radberg J,Lundgren B,et al.Factors associated with delayed admission to hospital and in-hospital delays in acute stroke and TIA:a prospective,multicenter study.Seek- Medical-Attention-in-Time Study Group[J].Stroke，1999,30(1):40-48.

7 Williams LS,Bruno A,Rouch D,et al.Stroke patients′ knowledge of stroke.Influence on time to presentation[J].Stroke,1997,28(5):912-915.

8 肖順貞.護理研究[M].3版.北京:人民衛生出版社,2010:137.

9 Mackintosh JE,Murtagh MJ,Rodgers H,et al.Why people do,or do not,immediately contact emergency medical services following the onset of acute stroke:qualitative interview study[J].PLoS One，2012，7(10):e46124.

10 Joux J,Olindo S,Girard-Claudon A,et al.Prehospital transfer medicalization increases thrombolysis rate in acute ischemic stroke.A French stroke unit experience[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(9):1583-1585.

11 Faiz KW,Sundseth A,Thommessen B,et al.Prehospital delay in acute stroke and TIA[J].Emerg Med J,2013,30(8):669-674.

12 Geffner D,Soriano C,Perez T,et al.Delay in seeking treatment by patients with stroke:who decides,where they go,and how long it takes[J].Clin Neurol Neurosurg,2012,114(1):21-25.

13 Vidale S,Beghi E,Gerardi F,et al.Time to hospital admission and start of treatment in patients with ischemic stroke in northern Italy and predictors of delay[J].Eur Neurol,2013，70(5-6):349-55.

14 Kim YS,Park SS,Bae HJ,et al.Stroke awareness decreases prehospital delay after acute ischemic stroke in Korea[J].BMC Neurol，2011，11:2.doi:10.1186/1471-2377-11-2.

15 Jones SP,Jenkinson AJ,Leathley MJ,et al.Stroke knowledge and awareness:an integrative review of the evidence[J].Age Ageing，2010，39(1):11-22.

16 畢齊,張茁,張微微,等.北京等15個城市腦卒中患者院前時間及影響因素研究[J].中華流行病學雜志,2006,27(11):996-999.

17 顧英.影響腦卒中患者入院延遲相關因素調查與研究[D].大連：大連醫科大學,2008.

18 蘇少汝.腦卒中患者家屬健康教育需求調查分析[J].海南醫學院學報，2009，15(2)：176-177.

19 Agyeman O,Nedeltchev K,Arnold M.Time to admission in acute ischemic stroke and transient ischemic attack[J].American Heart Association,2006,37(4)：963-966.

20 Maestronia A,Mandelli C,Manganaro D,et al.Factors influencing delay in presentation for acute stroke in an emergency department in Milan,Italy[J].Emerq Med J,2008,25(6):340-345.

21 Amaro S,Llull L,Urra X,et al.Risks and benefits of early antithrombotic therapy after thrombolytic treatment in patients with acute stroke[J].PLoS One,2013,8(8):e71132.

22 杜建蓉,榮秀華.影響腦卒中患者就診延遲原因分析及干預對策[J].西部醫學,2006,28(2):164.

23 趙良賓,王化東.296例急性缺血性腦卒中的誤診分析[J].檢驗醫學與臨床,2010,7(22):2525-2526.

24 魏巍，張樂輝，羅艷俠，等.腦卒中醫療資源綜合評價方法及其配置研究現狀[J].臨床薈萃，2012，27(1)：88-91.

25 Stern EB,Berhman ME,Thomas JJ,et al.Community education for stroke awareness：an efficacy study[J].Stroke，1999，30(4):720-723.

26 Menon B,Swaroop JJ,Deepika HK,et al.Poor awareness of stroke-a hospital-based study from South India:an urgent need for awareness programs[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23(8)：2091-2098.