上海市長寧區居民家庭醫生制服務的需求情況調查

袁 立，周昌明，江 萍，徐 蕾，趙 琦，徐 飚

長寧區作為上海市社區衛生服務改革的試點地區，自2010年起在全區試行家庭醫生制服務，并形成了獨有的“長寧模式”。該模式立足于弱勢群體，為簽約家庭提供個性化健康及慢性病管理服務，建立必要的雙向轉診渠道，并在公共衛生服務中整合醫療資源[1-2]?！伴L寧模式”可作為詮釋新醫改方案提出的“建立實用共享的醫藥衛生信息系統”的一個借鑒和示范，也為家庭醫生工作的全面開展提供了堅實的信息平臺[3]。在長寧模式推廣取得初步成效后，長寧區以周家橋為試點開展第二輪探索，推出針對不同人群的新服務內容，本研究擬了解上海市長寧區周家橋居民對家庭醫生制新服務的需求現狀，分析家庭醫生制服務內容的發展趨勢。

1 對象與方法

1.1 調查對象 于2013年5—6月采用分層隨機整群抽樣法，在長寧區周家橋街道抽取3個居委會，每個居委會抽取120戶居民，對家庭內所有成員進行問卷調查。

1.2 方法 采用自行設計的問卷進行調查，問卷內容包括居民基本信息、簽約情況、簽約意愿、居民對家庭醫生制基本服務需求及迫切需求情況、履行義務配合情況等。

1.3 質量控制 充分征求專家意見和建議并經多次討論以制定、修改問卷；調查員進行統一培訓；調查時獲得居委會人員支持以確保調查對象的配合；調查組設置督導員以控制調查質量，并在問卷回收時進行審核，剔除不合格問卷；數據由專業人員進行雙錄入及核對。

1.4 統計學方法 利用EpiData 3.1軟件錄入數據，采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計數資料的分析采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響非簽約居民簽約意愿的因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共發放問卷436份，回收問卷436份，回收率為100%；有效問卷436份，有效率為100%。調查的居民中男186名，女250名；年齡22～93歲，其中≥50歲323名，<50歲113名；漢族434名，少數民族2名；大專及以上學歷192名，大專以下學歷244名；離退休人員290名；人均月收入>3 000元184名(42.2%)；四醫聯動對象10名(2.3%)；慢性病患者135名(31.0%)；已與家庭醫生簽約230名(52.8%)。

2.2 非簽約居民簽約意愿及其影響因素

2.2.1 非簽約居民簽約意愿 調查的居民中，尚未與家庭醫生簽約者206名。認為自身身體狀況良好或年齡不大，沒必要接受家庭醫生服務是調查對象拒絕與家庭醫生簽約的首要原因，對家庭醫生服務制不了解、對家庭醫生的醫療水平不信任、認為社區衛生服務中心不能滿足就醫需求、更信任二三級醫院、不想就醫受到限制、自身或家人是醫療工作者等也是調查對象不愿意與家庭醫生簽約的原因。

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 以非簽約居民簽約意愿為因變量，以性別、年齡、民族、學歷、職業、家庭人均月收入、是否為四醫聯動對象、健康狀況為自變量(見表1)納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡對非簽約居民簽約意愿有影響(P<0.05，見表2)。

表1 非簽約居民簽約意愿影響因素賦值表Table 1 Assignment of influencing factors for willingness of signing the contract

表2 非簽約居民簽約意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for willingness of signing the contract

2.3 居民對家庭醫生制基本服務需求情況 在目前已開展或擬開展的家庭醫生服務中，家庭醫生可提供4大項共13小項服務，社區居民對家庭醫生提供的各項服務需求率均較高，其中居前三位的是優先獲得疾病康復指導(86.0%)、開展中醫預防保健指導(85.6%)、定向轉至二級醫院看病(85.3%，見表3)。有13.8%(60/436)的居民認為不能滿足自身需求，建議家庭醫生能夠增加坐診時間、提供上門服務等。

表3 居民對家庭醫生制基本服務需求情況(n=436)Table 3 Demands for family physician service among residents

2.4 居民對家庭醫生制基本服務迫切需求情況 居民對家庭醫生制基本服務迫切需求率居前三位的是在家庭醫生處可比社區獲得更多種類的藥品(73.7%)、病情穩定的慢性病患者可以一次多配幾周的藥物(58.1%)、定向轉至二級醫院看病(55.1%，見表4)。4大服務內容定點就診迫切需求率(57.4%)、全科分診迫切需求率(32.8%)、轉診迫切需求率(52.5%)及健康咨詢、評估、指導迫切需求率(50.4%)比較，差異有統計學意義(χ2=13.671，P=0.003)，其中定點就診迫切需求率高于其他服務內容，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 居民對家庭醫生制基本服務迫切需求情況(n=436)Table 4 Most wanted family physician service among residents

2.5 居民履行義務配合情況 在享受家庭醫生服務便利的同時，也需要簽約居民給予一定的配合，調查顯示居民配合率居前三位的是家庭醫生建立健康檔案(87.6%)、接受由家庭醫生提供的健康指導服務(86.9%)、住院治療后接受家庭醫生的出院后隨訪(85.8%，見表5)。

表5 居民對家庭醫生制履行義務配合情況(n=436)Table 5 Obligations for family physician service among residents

2.6 簽約居民與非簽約居民家庭醫生制服務需求和基本義務配合比較 簽約居民對家庭醫生制基本服務需求率和簽約后基本義務配合率均高于非簽約居民，差異有統計學意義(P<0.001，見表6、7)。

3 討論

家庭醫生通過與社區居民/家庭簽訂雙向自愿的醫療保健服務合同，提供以家庭為單位、以社區為范圍的融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導為一體的有效、經濟、方便、綜合、連續的基層醫療衛生服務[3]。簽約服務是家庭醫生制服務的特點和具體措施，也是實施家庭醫生制的關鍵點和難點，本調查結果顯示，社區居民與家庭醫生簽約率為52.8%，與長寧區家庭醫生簽約服務年度穩定簽約率>80%仍有一定差距，可能與家庭醫生簽約服務工作仍在試行過程中，尚未全面覆蓋居民社區有關。在未簽約居民中，除優先獲得臨終關懷服務的需求率為50.0%外，其他基本服務需求率均超過60%，可能源于近年社區衛生服務迅速發展，社區就診方便快捷，全科醫生與居民建立了良好的醫患關系；但也表明社區存在大量潛在的簽約對象，居民簽約率仍有較大的上升空間。

本調查結果顯示，社區居民對家庭醫生提供的各項服務需求量較大，且86.2%的居民認為目前開展的服務已經能基本滿足要求，說明長寧區推出的家庭醫生制新服務內容較為合理，應在改革過程中保持并推廣。在調查對象最想獲得的服務中，在家庭醫生處獲得更多種類的藥品及慢性病患者單次多配藥物作為定點就診的兩大優惠政策，最受到居民認可，說明配藥仍是居民的主要需求之一，與吳軍等[4]在程家橋社區對居民進行的服務需求調查結果一致；但全科分診、轉診、健康咨詢評估指導等需求相對較少，在下一步工作中應進一步引導簽約對象接受相關服務，逐步建立以家庭醫生為核心的有序診療機制?！霸黾幼\時間”“提供上門服務”作為居民呼聲最高的兩大建議，提示家庭醫生制改革中，除了推出更全面的服務內容外，也應在服務方式上有所改進和創新。但目前長寧區社區衛生服務中心所屬的家庭醫生與國外所定義的家庭醫生有所不同，家庭醫生除了每周接待預約居民外，仍需完成社區衛生中心開展的其他工作，直接增加每位家庭醫生坐診時間的可能性并不大，比較可行的是借鑒長寧區周家橋社區試點的“陳華工作室”模式，形成家庭醫生服務團隊，所簽約的居民可共享醫療資源，提高家庭醫生服務可及性。而居民要求家庭醫生“提供上門服務”的訴求表明居民對目前推行的家庭醫生制服務仍有理解上的誤區，還需要進一步宣傳，正確引導。另外，本調查采用的調查問卷為自擬問卷，未進行預調查，信效度未知，仍需進一步采用已知信效度較高的問卷進行調查。

表6 簽約居民與非簽約居民家庭醫生制服務需求率比較Table 6 Comparison of demand rate of family physician service between residents and nzn-signed residents

表7 簽約居民與非簽約居民家庭醫生制基本義務配合率比較Table 7 Comparison of obligations rate of family physician system basic obligations between residents and non-signed residents

現行的“長寧模式”以“四醫聯動對象”“重點人群”為切入點和核心服務對象，簽約對象中貧困人群、老年人、慢性病患者、殘疾人等重點管理對象的比例較高，這固然是實現家庭健康管理服務的內在要求，但服務對象的局限性也會對家庭醫生成為社區居民的“健康守門人”形成一定的障礙。調查中發現，隨著年齡的增加居民簽約意愿下降，而健康狀況、是否為四醫聯動對象對非簽約居民的簽約意愿沒有影響，預示著健康或亞健康人群、中青年人群對家庭醫生制服務的需求并不低，因此在家庭醫生改革中推出針對該類人群的服務，吸引更多元的服務對象是眾望所歸。

同時，當問及為何不愿意接受家庭醫生制服務時，居民除了認為“沒有必要”外，對家庭醫生醫療水平不信任，更信任二、三級醫院，擔心在家庭醫生處就診會誤診或耽誤病情也是重要的原因。因此，除了在宣傳中引導居民正確認識社區衛生服務中心和二、三級醫院在醫療資源中的不同定位以及家庭醫生的作用外，加強家庭醫生隊伍建設，提高家庭醫生的專業素質是增加社區居民對家庭醫生的信任度的根本途徑。

此外，調查結果顯示，簽約居民對基本服務包的各項服務內容需求率以及簽約后的基本義務配合率明顯高于非簽約居民，一方面表明長寧家庭醫生制服務的簽約制度對居民的健康服務需求產生了影響，簽約居民需求率高，愿意接受服務，簽約制度效果顯著；另一方面也提示簽約居民與非簽約居民的服務意愿和服務利用存在差異，在下一步繼續發展和拓寬簽約人群時，應開放思路，勇于創新，以滿足多元化服務對象的健康需求。

4 建議

4.1 進一步加大宣傳力度，逐步擴大簽約對象覆蓋面 社區中仍有大量的潛在簽約對象，家庭醫生簽約服務需要進一步開展。加大宣傳力度和范圍，有利于增強家庭醫生服務在生活社區和功能社區中的影響力，使居民更加充分地了解家庭醫生服務的內容、內涵、優勢和特點，提高居民參與家庭醫生服務的主動性、積極性和依從性，使簽約工作能夠順利開展。

4.2 推出針對性的服務 在滿足居民基本需求的基礎上推出更有針對性的服務，力求服務內容更全面、服務方式更多樣、服務對象更多元。家庭醫生以“分類”“按需”服務為原則，為簽約對象提供“服務更有效、響應更及時”的基本醫療和公共衛生服務。在堅持以“重點人群”為服務重點的前提下，推出針對健康與亞健康人群的相關服務是順應居民衛生服務需求的必然舉措。在改革中，可增加健康評估指導、慢性病的早期識別和早期干預等服務的比重以滿足更多元的服務對象；同時推出更多樣的服務方式，利用家庭醫生工作室等途徑增加家庭醫生制服務的可及性。

4.3 進一步加強家庭醫生隊伍建設，提高家庭醫生專業素質 居民對家庭醫生醫療水平的不信任是家庭醫生制度順利實施的一大障礙，因此加強家庭醫生隊伍建設，提高家庭醫生專業素質顯得尤為重要。在家庭醫生制度改革過程中，要加大人才培養和引進的力度，加強對家庭醫生所需各方面知識和技能的培訓[5]，包括臨床技能、溝通技巧等，提高服務能力，建立一支素質較高的家庭醫生隊伍。

1 江萍，趙琦，趙曉鳴，等.探索中踐行長寧特色的家庭醫生制服務模式[J].上海醫藥，2012，33(6)：15-19.

2 衛生部，國家發展改革委員會，教育部，等.關于發展城市社區衛生服務的若干意見[J].中國護理管理，2004，4(5)：10-12.

3 劉登，曹海濤，潘毅慧，等.上海市閘北區居民對家庭醫生服務需求的調查研究[J].中國全科醫學，2012，15(4)：1148-1150.

4 吳軍，徐蕾，陸旻，等.程家橋社區居民對家庭醫生制服務的需求情況調查[J].中國全科醫學，2012，15(6)：1809-1811，1814.

5 謝春艷，胡善聯，何江江，等.關于上海家庭醫生制度執行需求的調查與思考[J].中國衛生事業管理，2012，29(7)：490-492.