軍人腰椎峽部裂的原因分析與治療策略

荊興泉，楊雙石，龍躍兵

·臨床論著·

軍人腰椎峽部裂的原因分析與治療策略

荊興泉，楊雙石，龍躍兵

目的 探討軍人腰椎峽部裂的發生原因與治療策略。方法 回顧性分析我院660例軍人腰椎峽部裂患者的病例資料，根據分類，采取保守治療或手術治療。結果 軍人發生腰椎峽部裂的主要原因是疲勞骨折(66.7%)；660例平均隨訪16個月，總有效率為95.5%，均無神經癥狀加重、切口感染發生。結論 不科學、高強度、高頻率的軍事訓練所致的疲勞性骨折是軍人腰椎峽部裂的主要原因；應根據腰椎峽部裂的癥狀、影像學表現及神經損傷情況，早期采取有效的治療。

軍人；腰椎峽部裂；原因；治療策略

腰椎峽部裂是一種常見的脊柱疾患，在成人的發病率為3%～7%[1]，在運動員及軍人發病率則更高，嚴重影響部隊戰斗力。目前國內對軍人腰椎峽部裂的發生原因缺乏系統認識，對治療缺乏統一標準，進而影響治療及預防效果。我院2002年1月～2012年12月共收治此類軍人患者660例，本研究就相關病因、治療方案等進行了分析，旨在促進腰椎峽部裂官兵的康復，并減少部隊腰椎峽部裂的發生，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我院脊柱外科自2002年1月～2012年12月共收治軍人腰椎峽部裂患者660例，入院前均訴有下腰痛或腰腿痛，且均在門診被X片及CT證實腰椎峽部裂。診斷標準為：癥狀體征與X線結果相符。本組660例，年齡18～34歲，平均23歲。陸軍430例，海軍172例，空軍58例。致傷原因:先天性椎弓發育缺陷60例，訓練傷致腰椎峽部創傷性骨折160例，腰椎峽部疲勞骨折440例，占66.7%。

1.2 病例分類 (1)單純下腰痛364例，腰痛發生于訓練后，休息后可好轉。(2)下腰痛向臀部及大腿后側放射痛190例，疼痛不涉及小腿。(3)影像上見滑脫者106例，癥狀以下腰痛為主或向臀部及下肢放射痛。其中Ⅰ度滑脫96例，Ⅱ度滑脫10例；80例有椎間盤變性、膨出或突出，26例椎間盤無明顯變性。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療 對影像上未見滑脫患者先行保守治療，本組共554例。通過局部理療、按摩、針灸、支具保護、服藥或局部敷藥、腰背肌功能鍛煉等治療，減輕腰部肌肉痙攣及神經根水腫，進而緩解癥狀。出院后減輕訓練量或更換崗位，出院后要求患者堅持腰背肌功能鍛煉。本組有50例下腰痛向臀部及下肢放射痛患者保守治療無效，改行手術治療。

1.3.2 手術治療 對影像上見滑脫及保守治療無效患者行手術治療，本組共156例。手術目的是穩定脊柱，解除神經根壓迫，促進峽部愈合。本組采用以下幾類術式：10例行腰椎峽部骨折端骨髓移植術；15例行椎間盤鏡下峽部植骨融合術(取髂骨)；20例行開放式峽部植骨融合術；5例行椎弓峽部螺釘固定加峽部植骨融合術；20例行節段內椎弓根螺釘+U形棒固定、峽部植骨融合術；86例行經節段間椎弓根螺釘固定、峽部植骨融合加椎體間植骨融合術。所有患者術后臥硬板床休息3個月，3個月后在腰圍或支具保護下活動。適當進行腰背肌功能鍛煉。

2 結果

所有患者隨訪12～18個月，平均16個月。440例患者腰腿痛消失，190例有時輕微下腰痛，30例患者腰腿痛無明顯緩解，總有效率95.5%。Ⅱ度滑脫患者有4例滑脫未完全糾正；有6例單純峽部植骨患者峽部裂未愈合，形成假關節；有5例發生內固定物斷裂，峽部形成假關節。其余手術患者峽部裂均愈合或獲得椎體間融合。本組術后患者無神經癥狀加重，無切口感染發生。

3 討論

3.1 軍人發生腰椎峽部裂的原因 腰椎峽部裂有先天性、家族性、創傷性和后天性等原因。本組有60例入伍前就常感腰部酸痛，在新兵集訓前就診，可能與先天性椎弓發育缺陷有關。劉廣杰[2]認為，腰椎峽部在生長發育結構上存在缺陷，是潛在的薄弱環節。但軍人腰椎峽部裂發生率高，我們分析有以下特殊原因：(1)某些訓練科目中腰部負荷過重，如摔、撲、后倒、障礙等科目，由于強度大、速度快、用力猛，動作易失控，造成急性損傷。本組有160例發病前有明顯訓練傷史，其后感腰腿痛而就診，考慮為腰椎峽部創傷性骨折；(2)腹背肌力發展不平衡，腰背肌力較弱，影響脊柱穩定性。Panjabi等[3]認為，由脊柱周圍的肌肉、肌腱、內壓組成的外源性穩定系統，是脊柱三大穩定系統中的重要組成部分，該系統又稱為主動子系統。適當增加腰背肌力量訓練，可主動增強脊柱的穩定性，減少脊柱訓練傷的發生率。(3)軍事訓練具有高強度、超負荷、高頻率重復訓練的特征，且大多具有腰椎過伸的動作，這就造成腰椎上下關節突尖部與峽部反復擠壓、碰撞，久之易發生峽部疲勞骨折，我們認為這是軍人腰椎峽部裂的主要原因。本組有440例無明顯外傷史，長期訓練后逐漸出現腰腿痛而就診，考慮為疲勞骨折，占66.7%。(4)部隊現有訓練條件不足、預防意識不強、組織管理不科學、技術動作不規范等，容易出現意外損傷。(5)對恢復程度的重視不夠，包括傷病的恢復、過度疲勞的恢復和心理上的恢復，傷病治療不徹底、帶傷訓練或過度疲勞未恢復即再次進行高強度訓練，容易發生再次損傷。

3.2 腰椎峽部裂的治療策略

3.2.1 保守治療 盡管許多專家認同腰椎峽部裂應首先考慮保守治療，但峽部裂的具體治療方法還存在爭議[1]。保守治療臥床時間短，縮短住院時間，可以較快地恢復工作和訓練，可以減少對部隊戰斗力的影響，特別是對一些擔負作戰任務的部隊尤為重要。有學者[1]指出，保守治療雖可取得較好的療效，但只有極少數能獲得峽部骨性愈合。我們認為，如果通過保守治療可以促進脊柱穩定，解除疼痛，且能繼續參加工作訓練，不一定非要獲得峽部骨性愈合。單純峽部裂患者，如果疼痛比較劇烈，一般要求患者絕對臥床休息。如果疼痛較輕，應注意休息，腰圍或支具保護。配合局部理療、按摩、針灸、服藥或局部敷藥、腰背肌功能鍛煉等治療以減輕腰部肌肉痙攣及神經根水腫，進而緩解癥狀。本組有554例通過保守治療癥狀緩解，較快地回到軍事訓練中，僅有50例保守治療效果不佳，改行手術治療。部分經保守治療出院的官兵，可能病情會有反復，可再按上述方法進行治療。我們要求出院官兵均堅持腰背肌功能鍛煉，加強腰背肌力，增強腰背肌及筋膜對疼痛的耐受性。

3.2.2 手術治療 軍人群體以青年人為主。青年軍人腰椎峽部裂與中老年病人相比有著明顯不同[4]：其病程相對較短，患椎相鄰節段退變不明顯，多數不合并椎管狹窄，合并滑脫者多數滑脫較輕。本組合并滑脫僅106例；合并椎間盤變性、膨出或突出僅80例，明顯低于地方病人。軍人腰椎峽部裂手術治療主要適用于腰腿痛癥狀嚴重，經保守治療效果差或合并滑脫患者。手術目的是使峽部裂愈合，恢復椎弓的完整性與穩定性，從而恢復下腰椎正常生理結構。常用術式分節段內融合和節段間融合。

節段內融合通常指峽部缺損處直接植骨修復術(或骨髓移植)，可配合節段內峽部螺釘固定或節段間椎弓根螺釘固定。單純峽部植骨融合術其原理是：通過在峽部骨折端植骨，使已經游離的椎弓與腰椎前部結構相互融合，從而恢復患椎的生理結構與生理功能。與其他術式相比，該術式有較多優點[1]：保持脊柱解剖的完整性，節段的活動性，手術創傷小、操作技術相對簡單。其中椎間盤鏡下峽部植骨融合，通過工作管道完成峽部缺損處的清理及植骨，更體現了上述優點，但是該術式對術中定位、操作技巧及熟練程度均有較高要求。相比而言，開放式峽部植骨融合術野更直觀、操作技巧更容易掌握。我們創新采用的單純峽部裂骨折端行骨髓移植術也屬于節段內融合范圍，其適用于單純性創傷性峽部裂患者。本組10例均效果良好。單純節段內融合術的缺點是：假關節發生率較高。本組45例單純節段內融合術，有6例發生假關節。除了與未使用內固定、未恢復腰骶角的解剖位置、未能減少滑移剪力等因素有關外，可能還與部隊擔負重要戰備任務，相關領導可能不太重視傷病員的恢復程度，讓患者過早地恢復訓練及站崗等因素有關。部分病例我們采用椎弓峽部螺釘固定加峽部植骨融合術，該術式適應于單純峽部裂，且經CT證實峽部發育正常者。因部分患者峽部細小、螺釘難以通過、或進入椎管可能損傷神經，故該術式目前已少用。對于峽部裂合并椎體滑脫、但無椎間盤變性患者，我們采用節段間椎弓根螺釘固定加峽部植骨融合術，該術式減輕了滑移剪力，大大提高了峽部植骨融合的成功率。但該術式可顯著增高鄰近節段的應力，從而加速鄰近節段椎間盤的退變[5]，故我們主張待峽部植骨愈合后取出內固定物。

節段間固定融合通常指節段間固定加峽部植骨和椎體間植骨融合術，我們主張后路椎弓根釘棒系統內固定，其優點為：后路累及結構少，支撐點接近椎體中柱，內固定有力，利于滑脫椎體復位，可早期下床活動；合并滑脫患者結合椎體間植骨融合[5]，能有效維持腰椎生理前凸及腰椎生物力學特性，提供椎間縱向支撐；能有效去除椎間盤間隙的運動，緩解合并的椎間盤源性疼痛癥狀，可撐開恢復椎間盤高度[6]。但椎體間植骨融合術操作難度較大、創傷大、出血多，有損傷脊髓及神經根的風險，對于單純峽部裂患者不宜采用。

[1] Lundin DA,Wiseman D,Ellenbogen RG,et al.Direct repair of the pars interarticularis for spondylolysis and spondylolisthesis[J].Pediatr Neurosurg,2003,39(4):195-200.

[2] 劉廣杰,林發雄,曹明俊,等.全椎板切除和椎體間植骨融合治療腰椎滑脫癥[J].上海醫學,1997,9:4.

[3] Panjabi MM.The stabilizing system of the spine[J].J Spinal Dis,1992,5:381.

[4] 譚軍,賈連順,徐建偉,等.峽部植骨修復拉力螺釘張力帶固定治療青年下腰椎峽部裂[J].中華外科雜志,2002,40(10):727-729.

[5] 肖文德,周初松,靳安民,等.青少年腰椎峽部裂的治療進展[J].頸腰痛雜志,2006,27(3):242-244.

[6] 譚俊銘,李家順,賈連順,等.成人腰椎峽部裂椎體滑脫的進展[J].脊柱外科雜志,2004,2(3):176-179.

Causative analysis and treatment strategy of lumbar spondylolysis in soldiers

Jing Xingquan,Yang Shuangshi,Long Yaobing

Department of Spinal Surgery,Hospital 188 of PLA,Chaozhou,Guangdong,521000,China

Objective To explore the reasons and treatment strategy of lumbar spondylolysis in soldiers.Methods Retrospective analysis was made in the case data of 660 soldiers with lumbar spondylolysis who

conservative or surgical treatment according to their disease conditions.Results The main reason for the occurrence of lumbar spondylolysis in soldiers was fatigue fracture(66.7%).The average time of follow-up among the 660 cases was 16 months,and the total effective rate was 95.5%.No case of neurologic symptoms increased,and the infection of incisional wound did not occur.Conclusion Fatigue fracture caused by unscientific,highly intensive,and altofrequent military trainings is the main reason for the occurrence of lumbar spondylolysis in soldiers.Early effective measures should be taken according to the symptoms of lumbar spondylolysis,imaging manifestations,as well as the degree of nerve injury.

soldier;lumbar spondylolysis;reason;treatment strategy

521000 廣東 潮州，解放軍188醫院脊柱外科

R 681.5

A

1004-0188(2014)02-0166-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.018

2013-02-07)