經陰道子宮輸卵管四維超聲造影評估輸卵管通暢性分析

張玉 李蕊 田慧艷 呂麗華 周英杰

不孕癥是常見的婦科疾病，而其中輸卵管炎性阻塞是主要原因，約占不孕癥的20%～30%［1］，因此評價輸卵管通暢性對治療不孕癥十分必要。本研究采用聲諾維(SonoVue)作為造影劑，對120例不孕患者行四維超聲引導下輸卵管造影術，評價四維超聲造影對輸卵管通暢性的臨床應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月至2012年9月河北省計劃生育科學技術研究院婦科門診就診的女性不孕患者120例，年齡21～35歲，平均年齡(27.12±2.3)歲;其中原發不孕39例、繼發不孕81例;不孕時間1～11年，平均(3.5±2.7)年。所有患者均排除子宮結構、內分泌及男方精液異常，盆腔生殖器腫瘤和急性炎癥等不孕原因，均于月經干凈后4～8 d接受檢查，其間無性生活。其中30例在造影后3個月內進行腹腔鏡檢查。

1.2 儀器與試劑 使用彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司生產，型號:Philips IU 22)，探頭頻率選擇2.0～5.0 MHz。超聲造影劑采用BRACCO公司的聲諾維(SonoVue)造影劑，每瓶加入5 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋后振蕩混勻備用，造影時取出2 ml備用的造影劑稀釋液，并與18 ml 0.9%氯化鈉溶液混合經導管緩慢注入宮腔。

1.3 超聲造影方法 患者取膀胱截石位，膀胱適度充盈，常規消毒鋪巾。將12號Foley導尿管送入宮腔，向氣囊內注入1～2 ml 0.9%氯化鈉溶液，調整氣囊位置堵塞宮頸內口。造影前醫生應觀察子宮大小、形態、位置及盆腔情況，選擇最佳觀察宮角及輸卵管位置切面。以三維預掃描進行空間定位，并啟動contrast條件和4D模式，將備好的造影劑緩慢勻速注入宮腔，在造影過程中觀察宮腔及雙側輸卵管近端、峽部顯影情況，然后沿輸卵管造影劑走行，觀察雙側輸卵管遠端及傘部，并觀察造影劑在輸卵管內充盈、走行，同時記錄患者有無疼痛，過敏等不良反應。

1.4 輸卵管通暢性評判標準［2］在四維超聲模式下觀察輸卵管通暢性評判標準:(1)輸卵管通暢:推注造影劑時無明顯阻力，無返流，患者無明顯不適;宮腔光整輸卵管全程顯影，走行自然柔順，管徑光整，造影劑到達傘端，并自傘端呈放射狀或片狀溢入盆腔，卵巢周邊可見造影劑環繞，盆腔造影劑彌散較均勻。(2)輸卵管通而不暢:推注造影劑時有阻力，有少量返流，患者有輕度下腹部不適;宮 腔內造影劑流動緩慢，輸卵管顯影不連續，走行明顯紆曲或反折，傘端見少量造影劑溢出，卵巢周圍見造影劑回聲，盆腔內見少量造影劑彌散。(3)輸卵管阻塞:推注造影劑時阻力較大，返流明顯，患者有較明顯的下腹部疼痛不適;宮腔形態飽滿，輸卵管全程不顯影或僅某段顯影，管壁不光整，輸卵管傘端無造影劑溢出，卵巢周圍無造影劑強回聲。

1.5 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四維超聲檢查輸卵管通暢性結果120例患者，其中2例單角子宮，7例單側輸卵管切除，共計231條輸卵管。超聲造影顯示輸卵管通暢89條占38.5%，輸卵管通而不暢103條占44.6%，輸卵管阻塞39條占16.9%。四維超聲判斷輸卵管走行結果:超聲造影顯示輸卵管走行自然163條，輸卵管走行扭曲68條。見表1、2。

表1 患者231條輸卵管通暢性情況n=120

表2 患者231條輸卵管走行情況n=120

2.2 四維超聲與腹腔鏡下通染液檢查結果比較 以腹腔鏡結果為標準，經陰道四維超聲評價輸卵管通暢性的敏感性為87.5%，特異性為86.9%，陽性預測值為84.0%，陰性預測值87.0%，診斷符合率為83.3%。比較四維超聲與腔鏡下輸卵管通染液術結果，兩種方法差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 四維超聲與腹腔鏡下通染液檢查結果比較 條

2.3 不良反應120例患者中感覺無明顯疼痛20例，感覺輕度疼痛78例，感覺中度疼痛15例，可能是由于擴張宮腔引起的，但無血管迷走神經反應，7例患者感覺重度疼痛，有血管迷走神經反應，表現為惡心、胃部不適、嘔吐、低血壓等。

3 討論

隨著不孕癥患者的增加，而其中輸卵管炎性阻塞是主要原因，因此及時有效地評價輸卵管通暢性是臨床診治的關鍵之一。目前，臨床診斷輸卵管通暢性的方法有多種，如X線碘劑子宮輸卵管造影，經陰道子宮輸卵管超聲造影，子宮輸卵管通液及腹腔鏡通染液等［3，4］，其中X線碘劑子宮輸卵管造影對人有放射性，存在危害;子宮輸卵管通液的診斷結果主觀性大，且準確性差;腹腔鏡下通染液檢查是目前評價輸卵管通暢性的金標準，可以直觀地診斷輸卵管是否通暢，又可以用于治療，但費用昂貴，限制了臨床應用［5-8］;經陰道子宮輸卵管超聲造影具有無創，安全有效，準確，重復性好等優點，在臨床已廣泛應用于輸卵管通暢性的檢查。

目前用于臨床上評價輸卵管通暢性的經陰道子宮輸卵管超聲造影主要是二維和三維超聲造影，隨著科技儀器的發展，實時直觀的四維超聲造影也已經用于婦產科［9］。二維超聲造影能觀察輸卵管形狀，但不能顯示完整的輸卵管，假陽性率較高，檢查時需要依賴觀察者，因此需要一位熟練的有經驗的超聲醫生;三維超聲立體直觀地顯示輸卵管形態走行，但觀察的范圍較窄，輸卵管內部不能顯示，對于輸卵管黏膜病變以及盆腔粘連情況易出現假陽性;而四維超聲造影，是目前超聲造影中最先進的，它是在三維超聲圖像基礎上加上時間維度參數，能實時獲取三維圖像，用于子宮輸卵管造影，能實時觀察造影劑自導管進入宮腔及輸卵管中的走行，準確評價輸卵管通暢性［8，10］。

本研究從選取的120例患者(231條輸卵管)中，經陰道子宮輸卵管四維超聲造影評估輸卵管通暢性，我們可以看出顯影劑造影圖像清晰可靠，能實時動態觀察輸卵管的走行及通暢性，同時選取了30例患者(60條輸卵管)與評價輸卵管通暢性的金標準(腹腔鏡下通染液檢查)相比較，以腹腔鏡結果為標準，經陰道四維超聲評價輸卵管通暢性的敏感性為87.5%，特異性為86.9%，陽性預測值為84.0%，陰性預測值87.0%，及診斷符合率為83.3%，符合率較高，兩種方法比較差異無統計學意義(P＞0.05)，說明經陰道子宮輸卵管四維超聲造影評估輸卵管通暢性是一種有效準確方法。同時我們觀察了術中的不良反應情況，主要的不良反應是疼痛和血管迷走神經反應。本研究的120例患者中多數(98例)能較好地耐受造影檢查時的疼痛。顯著疼痛和發生血管迷走神經反應的22例患者大多數為輸卵管阻塞的患者。

綜上所述，經陰道子宮輸卵管四維超聲造影評估輸卵管通暢性，準確性高，不良反應小，發生率低，操作簡單，是一種安全有效的評估輸卵管通暢性方法，值得臨床廣泛使用。

1 程琦，王文娜，王莎莎，等.經陰道子宮輸卵管三維超聲造影評價輸卵管通暢性的應用研究.中華臨床醫師雜志，2012，19:6086-6088.

2 程琦，王莎莎，朱賢勝，等.經陰道子宮輸卵管四維超聲造影評估輸卵管的通暢性.中國醫學影像技術，2013，18:455-458.

3 馬春燕.應用SonoVue經陰道實時三維子宮輸卵管聲學造影評價輸卵管通暢性的研究.中南大學，2012.

4 Danielle E，Caterina E，Alan J，et al.Can hysterosalpingo-contrast sonography replace hysterosalpingography in confirming tubal blockage after hysteroscopic sterilization and in the evaluation of the uterus and tubes in infertile patients.Americ J Obstetr Gynecol，2011，204:79.e1-79.e5.

5 張迎，程琦，王泓，等.經陰道二維超聲和三維子宮輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性的對比研究.臨床超聲醫學雜志，2012，18:440-443.

6 Limor H，Igal W.Hysterosalpingo contrast sonography for the evaluation of the tubal factor in infertility investigation:review of literature.Reviews in Gynaecolog Pract，2003，3:171-176.

7 Demetra S，Iuliana B，Lucian B，et al.Comparison of the pain experienced by infertile women undergoing hysterosal-pingo contrast sonography or radiographic hysterosalpingography.Internat J Gynecol Obstetr，2010，111:256-259.

8 易斐，曾南萍，朱宏玲，等.SonoVue經陰道彩超子宮輸卵管造影評價輸卵管通暢性.江西醫藥，2012，37:629-631.

9 Kupesic S，Plavsic BM.Plavsic.2D and 3D hysterosalpingo-contrastsonography in the assessment of uterine cavity and tubal patency.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2007，133:64-69.

10 Lovsin B，Tomazevic T.Hysterosalpingo-contrast sonography for infertility investigation.Int J Gynecol Obstet，2010，108:70-71.