兒童需氧血培養病原菌分布及耐藥性分析

江越 郭映輝

目前將敗血癥和菌血癥統稱為血流感染，血流感染病死率高，是臨床上重癥感染性疾病之一。近年來，引起血流感染的病原菌對常用的抗感染藥物耐藥性增加，使血流感染的治療面臨著嚴峻的挑戰。兒童血流感染常見病原菌中厭氧菌少見，以需氧菌感染為主，為及時了解兒童血流感染常見病原菌的分布及其對抗感染藥物的耐藥情況，指導臨床合理、有效的選用抗生素，以提高兒童血流感染的治愈率，本文對河北省兒童醫院2013年1至12月份兒童需氧血培養常見病原菌的分布及藥敏結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 標本及菌株來源 收集河北省兒童醫院2013年1～12月住院及門診疑似血流感染的兒童需氧血培養標本9 521份。質控菌株大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)和銅綠假單胞菌(ATCC27853)均購自衛生部臨床檢驗中心。

1.2 分離培養 兒童需氧血培養均采用美國BD公司BACTECTMFX全自動血培養儀及其配套專用含樹脂兒童增菌培養瓶。在使用抗感染藥物前嚴格無菌技術抽取患兒靜脈血液標本1～3 ml迅速注入含樹脂兒童增菌培養瓶中并立即送檢。設定全自動血培養儀陰性報警時限為5 d，有陽性報警的標本時立即轉種血平板、中國藍平板和巧克力平板，血平板和中國藍平板置普通培養箱36℃培養分離菌株，巧克力平板置5～10%CO2培養箱36℃培養分離菌株，同時涂片作革蘭染色并將鏡檢結果作為危急值初步報告給臨床醫師。

1.3 細菌鑒定及藥敏試驗 采用美國BD公司Phoenix 100全自動微生物分析系統進行細菌鑒定和藥敏試驗，嚴格按照儀器說明書進行操作，實驗方法和結果的判定標準均按照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2012年版規定執行。應用WHONET5.6軟件對細菌鑒定和藥敏試驗結果進行統計分析。

2 結果

2.1 兒童需氧血培養病原菌分布9 521份兒童需氧血培養標本的陽性檢出率為14%，共分離到1 375株病原菌，其中革蘭陽性菌為807株占總分離菌株的59%，而凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)共624株占總分離菌株的45%，居首位;分離到金黃色葡萄球菌116株，占總分離菌株的8%;腸球菌屬共39株，分離率為3%，其他革蘭陽性菌28株。1 375株病原菌中革蘭陰性菌的分離率為41%，共568株，其中肺炎克雷伯菌221株占總分離菌株的16%，嗜麥芽窄食單胞菌151株占總分離菌株的11%，大腸埃希菌85株占總分離菌株的6%，銅綠假單胞菌65株占總分離菌株的5%，分離到其他革蘭陰性桿菌46株。

2.2 兒童需氧血培養常見革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥率 凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、金黃色葡萄球菌和腸球菌為兒童需氧血培養較常見的革蘭陽性菌，其中CNS對青霉素的耐藥率為97%，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率為99%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCON)的分離率為83%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的分離率為68%。均未發現耐萬古霉素的葡萄球菌和腸球菌菌株。見表1。

表1 兒童需氧血培養常見革蘭陽性菌對18種抗生素的耐藥率%

2.3 兒童需氧血培養常見革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥率 兒童需氧血培養常見的革蘭陰性菌主要為腸桿菌科肺炎克雷伯菌(221株)，其中98%的肺炎克雷伯菌為產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs+)，對美洛培南的耐藥率為10%;大腸埃希菌(85株)，其中ESBLs+的大腸埃希菌占80%，對美洛培南的耐藥率為1%。此次分離到的非發酵革蘭陰性桿菌主要為多重耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌(151株)和銅綠假單胞菌(65株)。見表2。

表2 兒童需氧血培養常見革蘭陰性菌對17種抗生素的耐藥率%

3 討論

血流感染包括菌血癥和敗血癥，是臨床常見的危及患者生命的嚴重疾病，其病死率高達27%～28%［1］。而適時進行血培養對明確臨床診斷，指導臨床合理用藥以及提高治愈率都具有十分重要的意義［2］。

分析此次兒童需氧血培養結果顯示:引起兒童血流感染的病原菌中革蘭陽性菌居首，為807株，其中凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬較常見，而凝固酶陰性葡萄球菌624株，占分離到的革蘭陽性菌的77%?？梢?，凝固酶陰性葡萄球菌是引起兒童血流感染最常見的條件致病菌。隨著近年來醫療技術的不斷發展進步，侵入性治療和檢查的增多破壞了人體正常防御機制，凝固酶陰性葡萄球菌成為血流感染第一位的病原菌［3］。如果醫護人員在采血過程中不注意嚴格的無菌操作，則正常寄居于人體體表的凝固酶陰性葡萄球菌容易污染血液標本，在此情況下分離的菌株可認為是污染菌;但當機體抵抗力下降時，尤其是兒童患者年齡小，其免疫機制的發育尚不十分完善，免疫力較為低下，作為條件致病菌的凝固酶陰性葡萄球菌更易引起患兒血流感染，因此臨床醫師應結合具體情況綜合判斷分析。腸球菌為條件致病菌，雖然此次兒童醫院血流感染腸球菌的分離率并不高，僅為3%，但近年來，腸球菌所致感染不斷增加，已成為醫院感染的主要致病菌之一［4］。并且腸球菌對頭孢類抗生素天然耐藥，這一特性限制了患兒應用抗生素的范圍，應引起臨床醫師的重視。

本資料顯示，兒童血流感染需氧血培養常見病原菌多為條件致病菌，并且耐藥菌株明顯增多且呈多重耐藥趨勢。此次分離的凝固酶陰性葡萄球菌菌株中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCON)的分離率高居83%。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌是一種多重耐藥菌，其耐藥機制主要是由于攜帶mecA基因，編碼低親和力青霉素結合蛋白，導致對甲氧西林、苯唑西林及所有頭孢菌素、碳青霉烯、青霉素類+酶抑制劑復合抗生素均耐藥［5］。此次藥敏結果顯示:CNS對青霉素的耐藥率已高達97%;對紅霉素的耐藥率為92%，MRSCON除了對萬古霉素保持0%耐藥率外，對其他幾種臨床常用的抗生素均顯示不同程度的耐藥性。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占分離的金黃色葡萄球菌的68%，而腸球菌對氨芐西林、氯霉素、紅霉素的耐藥率也較高。所有革蘭陽性菌均未發現對萬古霉素耐藥。因此，臨床醫師可以首選萬古霉素用于治療兒童革蘭陽性球菌的重癥感染。

革蘭陰性桿菌中肺炎克雷伯菌是河北省兒童醫院近1年來兒童血培養陽性標本中分離率最高的菌株，與馬序竹等報告的:大腸埃希菌是近年來血培養陽性標本中分離率最高的革蘭陰性桿菌不一致［6］，因此兒童血流感染常見菌與成人血流感染常見菌的差別有待進一步分析研究。

分析四種常見血流感染的革蘭陰性桿菌藥敏結果顯示:兒童血流感染常見革蘭陰性桿菌菌株也呈多重耐藥趨勢。目前根據藥代動力學/藥效學(PK/PD)性能評價和有限的臨床資料，已建立了頭孢菌素和氨曲南新的解釋標準，當使用新修訂的解釋標準時，在報告結果前不再需要常規測試ESBL［7］，為進行流行病學調查，河北省兒童醫院仍進行了ESBLs測試并報告臨床。本次研究中肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的總分離率為22%，其中肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率為98%;大腸埃希菌ESBLs檢出率為80%，可見，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產ESBLs率極高。分析原因:由于抗生素的不良反應，可用于兒童的抗生素范圍相對成人比較局限，臨床以應用頭孢類抗生素為主，而頭孢類抗生素尤其頭孢三代抗生素的廣泛使用，容易誘導ESBLs的產生。碳青霉烯類抗生素是可抵御腸桿菌科細菌的有效防線，而此次統計研究發現，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌均對碳青霉烯類產生了一定的耐藥性，這可能與濫用抗生素及細菌的耐藥基因突變有關，值得我們進一步關注。銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌對大多數抗菌藥物的耐藥率均保持較高水平，是因其多重耐藥基因的存在。

綜上所述，兒童血流感染常見的需氧病原菌的分布呈現多樣性，檢測的病原菌多為多重耐藥菌，及時掌握常見血流感染病原菌的分布和藥敏情況對臨床醫師經驗選擇抗生素、合理治療用藥等具有非常重要的意義。

1 Bourneton O，Mutel T，Heranney D，et al.Incidence of hospital-acquired and community-acquired bloodstream infections in the University of Strasbourg Hospital，France，between 2005 and 2007.Pathol Biol(Pairs)，2010，58:530-532.

2 沈有期，蘇丹，丘耿嫻.175株血培養病原菌的分布及耐藥性分析.國際檢驗醫學雜志，2010，31:677-678.

3 徐雅萍，羅燕萍，周光，等.凝固酶陰性葡萄球菌所致血行感染的相關研究.中華醫院感染學雜志，2006，16:224.

4 任林，陳超群，吳移謀，等.血培養病原茵菌群分布及耐藥分析.中國抗生素雜志，2005，30:407.

5 洪秀華主編.臨床微生物學.第1版.北京:中國醫藥科學技術出版社，2004.180.

6 馬序竹，呂媛，薛峰.2010年度衛生部全國細菌耐藥監測:血流感染耐藥監測.中華醫院感染學雜志，2011，21:5147.

7 CLSI.performance standards for antimicrobial susceptibility testing.Twentieth Informational Supplement.2010.