破傷風患者經鼻胃管實施腸內營養的效果及護理

侯桂英 張巍 孫梅花 劉珊 杜婧 賈運巧

破傷風是一種嚴重的急性特異性感染性疾病，病死率高達10%［1］，有外傷史，典型癥狀是牙關緊閉，頻繁抽搐，陣發性痙攣，張口、吞咽困難，不能正常進食。此類患者處于高分解、高能量、高消耗狀態，糖耐量下降，非常容易導致營養不良及其他并發癥，影響疾病的恢復。腸內營養是經鼻胃(鼻腸)管或經胃腸造瘺注入機體需要的營養物質及各種營養素的營養支持方式［2］。通過腸內營養供給營養物質，既能滿足機體的需要，又能維持和改善胃腸道黏膜細胞結構及功能的完整性，對疾病的恢復尤為重要。我院對30例破傷風患者早期實施腸內營養及其護理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月至2013年12月我院收治的破傷風患者30例，其中男25例，女5例;年齡44～75歲，平均年齡59歲。臨床表現:張口困難、牙關緊閉及頻繁的抽搐、痙攣，有外科創傷史?；颊呔缙诮洷俏腹軐嵤┠c內營養。

1.2 置管方法30例患者均采用鼻胃管，按常規方法置管［3］。該管經鼻腔到胃的管道，在插管過程中，可以用導絲引導，便于胃管順利插入。切記確定胃管在胃內。

1.3 腸內營養喂養方法 鼻胃管到達胃后，先給予溫開水，再給予低脂低滲均營素，等患者適應后再逐漸過渡為其他腸內營養制劑或自制勻漿膳等。腸內營養制劑有立適康低脂低滲均營素、短肽型均營素、低蛋白均營素、糖尿病專用均營素、高脂低碳均營素、要素膳食、勻漿膳、乳清蛋白粉、桖生元等，使用一次性50 ml注射器間斷推注或注射泵持續輸注，濃度由低到高，速度由慢到快。

1.4 觀察指標 分別在營養支持前、支持后第7天檢測并比較淋巴細胞計數(Lym)、血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)和血清白蛋白(ALB)。

2 結果

鼻胃管腸內營養患者在營養支持后患者的Lym、Hb、TP和ALB均較營養支持前明顯改善(P＜0.05)。見表1。

表1 腸內營養支持前后營養指標變化n=30，±s

表1 腸內營養支持前后營養指標變化n=30，±s

注:與支持前比較，*P＜0.05

指標 支持前 支持后第7天Lym(109/L)1.7±0.72.4±0.7*Hb(g/L)128.9±18.5145.0±11.1*TP(g/L)70.2±4.575.9±4.9*ALB(g/L)34.1±2.042.2±2.1*

3 護理

3.1 一般護理 將患者安置在單人弱光的病房，減少各種外界刺激。各項操作要輕，各種檢查、治療、護理等要集中。室內溫度18～20℃，濕度50%～60%。嚴格消毒患者病室及其用過的物品，隨時更換被服，加強皮膚及會陰護理，以免引起感染。

3.2 呼吸道管理 呼吸道管理保持呼吸道通暢是救治破傷風患者一個重要關鍵的環節［4］。破傷風患者因使用鎮靜藥，痰液不易咳出，阻塞氣道，應給予霧化吸入和叩背促使痰液排出。重癥患者掌握好吸痰的時機，吸痰時間每次不超過10 s［5］，操作要輕柔，注意抽搐時暫不吸痰，鎮靜后再吸痰;若抽搐嚴重，應配合醫生氣管切開，并做好相應的護理。

3.3 腸內營養的觀察與護理

3.3.1 心理護理:破傷風患者起病急，發病時意識清楚，大部分患者出現不良情緒。醫護人員要加強與患者溝通與交流，建立起良好的護患關系。在實施腸內營養前，向患者及家屬說明鼻胃管腸內營養的原因，從而減輕患者的恐懼心理，樹立與疾病抗爭的信心。

3.3.2 鼻胃管護理:鼻胃管的護理對于腸內營養的順利實施極其重要。護士下了鼻胃管后，要用膠布固定好鼻胃管。膠布每日更換，有潮濕時立即更換。管道尾端注明置管人、時間及長度。靜脈輸液與腸內營養同時進行時，使用2個輸液架分開掛之并明顯標識。另外，要做好口腔護理，每日2次。本組30例患者均采用注射器間斷緩慢推注或注射泵嚴格限制營養液滴注速度，速度由慢到快。從開始的30～60 ml/h，之后每日遞增至120 ml/h，最大速度在150 ml/h。營養液溫度控制在38～40℃［6］。另外，每日推注或滴注營養液前后，用溫開水或0.9%氯化鈉溶液50～60 ml沖管。

3.3.3 病情觀察:護士加強巡視病房，嚴格控制營養液輸入速度，觀察患者有無消化道不良癥狀，若有異常時減慢或停止營養液的輸注，并通知值班醫生對癥處理。另外，通知所管患者的營養師對營養配方加以調整。

3.3.4 并發癥的預防及護理措施

3.3.4.1 消化道癥狀:惡心、嘔吐、返酸、腹瀉等出現的原因與營養液滴注過快、用量和濃度過大、液體溫度偏低或胃腸蠕動和個體耐受差等有關。輸注過程中應注意:①營養液量、滴注速度的控制。16～24 h均勻緩慢輸入。在輸注過程中，要觀察患者的反應，輸注速度因人而異。②腸內營養液溫度保持在38～40℃。③返酸時根據醫囑應用相應的藥物，如奧美拉唑等。④腹脹。查出引起腹脹的因素，若因總量過多，可根據醫囑減少營養液總量，減慢滴速，腹脹會減輕。若因便秘引起，可根據醫囑采取通便措施，使腹脹減輕。

3.3.4.2 反流、誤吸:護士注意觀察輸注速度、患者有無腹脹、呃逆等癥狀。輸注營養液速度過快和體位不當，會造成管道脫落、胃潴留，或因呃逆引起誤吸。當胃內容物量大于150 ml時，可延長輸注時間;出現呼吸急促、胸悶或嗆咳，立即停止腸內營養并通知醫生處理。

3.3.4.3 鼻胃管的脫落和堵管:對于精神異常、煩躁不安等患者要用約束帶約束上肢，此操作前要做好患者家屬的解釋工作，簽字同意。每次輸注前后都要用50～60 ml的溫開水或0.9%氯化鈉溶液沖洗管道。鼻胃管里注入藥物時，將藥物充分溶解，并在注藥前后用20 ml溫開水沖洗管道，防止管道堵塞。

3.3.4.4 代謝性并發癥的護理:血糖、水、電解質紊亂也是重要的并發癥。糖尿病患者長期輸注營養液會引起高血糖，可用低糖高纖維配方如加纖立適康勻漿膳制劑或用胰島素來調節血糖;長期應用腸內營養而突然停用者容易引起低血糖。因此，在經口飲食后要逐漸停用腸內營養，避免發生低血糖。另外，要定期監測體重、肝功能、腎功能、血離子、血液分析、血電解質、血糖、尿糖等，并準確記錄出入量［7］。

破傷風患者早期腸內營養支持即為患者機體提供了營養物質，又保護了胃腸黏膜，阻止腸道細菌移位，在營養支持方面腸內營養較胃腸外營養更符合生理需要，代謝效應及營養效果明顯改善，實施方便和并發癥少［8］。通過鼻胃管喂養有利于營養液的消化和吸收，簡單易行，不易反流，經注射器推注或注射泵持續勻速輸注腸內營養，刺激小，患者能夠耐受，而且密閉良好不易滲漏，不會造成交叉感染，減少污染機會。鼻胃營養管的優點很多，越來越多的應用于臨床，是破傷風患者早期營養支持的首選必選途徑。

綜上所述，破傷風患者早期經鼻胃管腸內營養及其護理是安全可行、簡單方便，能滿足患者的營養需要，降低并發癥的發生率及病死率，促進康復，值得推廣使用。

1 黎介壽.營養與臨床治療的有機結合.健康報.2009.

2 蔣朱明主編.腸內營養.第2版.北京:人民衛生出版社，2002.193.

3 許媛.重癥患者營養支持原則與特點.2009年國家級繼續醫學教育項目臨床營養新進展培訓班論文集.2009.

4 曹靜.重癥破傷風患者的綜合護理.現代醫藥衛生，2010，14:2208.

5 蔣朱明.營養支持——改善臨床結局的保護因素.健康報.2009.

6 夏靄玲，熊明媚，伍麗嬋.循環管理在慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者早期腸內營養中的應用效果.全科護理，2010，8:3205-3206.

7 林玉蘭.腸內營養的護理問題及其對策.解放軍護理雜志，2000，17:52-53.

8 中華醫學會重癥醫學分會.中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006).中華外科雜志，2006，44:1167-1177.