精細操作預防腹股溝斜疝無張力修補術后復發

高德海

(信陽市第四人民醫院，河南 信陽 464100）

腹股溝斜疝無張力修補手術因具有病人術后恢復快，復發率和并發癥低，能早期進行日?；顒拥葍烖c，近10 a來，在臨床中逐步推廣。但腹股溝斜疝無張力修補手術并不是一個簡單手術，需要熟練掌握腹股溝管的解剖結構，人工修補材料選擇及術中關鍵步驟的精細操作等才能預防術后的復發。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2010～2013年腹股溝斜疝無張力修補手術病例資料及隨訪病人480例，其中，最小年齡24歲，最大年齡86歲，平均(58±5.5）歲。合并2型糖尿病15例，高血壓病56例，慢性阻塞性肺氣腫10例，其中復發再手術6例，所有合并其他疾病患者，術前均應精心準備，特別是老年病人，慢阻肺，便秘，前列腺肥大，腹壓增高病人，術前均應精心準備，治療原發病。如慢阻肺病人術前控制肺部感染及術中術后注意保暖，盡量降低術后復發。

1.2 術中操作注意事項

1.2.1 疝囊高位結扎 腹股溝區斜切口，切開皮膚及皮下組織時，切斷腹壁淺靜脈要結扎，防止術后出血。打開腹外斜肌腱膜至外環口處，分離內外側葉，顯露腹股溝韌帶、聯合腱，在此過程中注意尋找髂腹下神經并予以保護，觀察髂腹溝神經及生殖股神經生殖支的走行。避開腹股溝神經，分離提睪肌后精索內上方找出疝囊并予以游離，若疝囊較小可完全游離，若疝囊較大，可橫斷疝囊，遠端止血后可留原位。疝囊游離高位需頸肩技術［2］具體操作:游離疝囊至腹橫筋膜處，在距疝囊頸部0.5 cm處腹壁下動脈外側即頸肩部，切開腹橫筋膜，顯露腹外脂肪標志疝囊已游離高位并結扎，完全還納疝囊是防止復發的重要技術。有些病人存在隱匿疝，在高位游離疝囊后注意直疝三角處是否薄弱并有疝出，如果有同樣游離疝囊后，將疝囊還納，即可預防隱匿疝的復發。

1.2.2 充分游離精索 辨明精索與聯合腱交界處后用電刀切開，可見有兩層筋膜樣組織被分開，此后可顯露腹股溝管后壁，腹橫筋膜［3］，手指推開腹橫筋膜與精索疏松間隙，將精索用紗布條拉向外上方，向頭尾側電刀切斷精索與腹股溝鐮之間筋膜結構，充分暴露內側腹股溝管后壁，將精索拉向上方，電刀切斷，精索外側與腹股溝韌帶膜狀結構，下方超過恥骨結節上緣2 cm，上方至內環口處，可見精索外血管垂直發出，這樣可見精索外血管，提睪肌髂腹股溝神經生殖股神經均在精索內，后壁只有光滑的腹橫筋膜。

1.2.3 補片的裁剪與固定 妥善固定補片，防止補片皺縮及移動。為了防止皺縮放置補片時要足夠大且補片不能卷曲，更不能移動。補片皺縮或移位也是造成疝復發的重要原因。放置補片前腹股溝管游離范圍要大，內側到腹直肌外緣，外側至腹股溝韌帶，下方至恥骨結節下方2 cm，上至弓狀緣上方3 cm以上。裁剪補片大小與腹股溝管后壁缺損大小區域而定，下方剪成與腹股溝管內側腳一致的圓弧形，外側剪成燕尾狀兩尾頁，上方較寬占2/3，下方較窄占1/3，下方超過恥骨結節2 cm，內側與腹直肌前鞘應重疊1.5 cm左右，上方超過6 cm，補片要足夠大，不宜過小，過小易導致復發。為了防止補片移位而導致復發對補片妥善固定。補片下端要超過恥骨結節2 cm，補片與恥骨結節筋膜縫合固定3針，防止下端間隙過大，同時防止縫合過深縫至骨膜，引起術后疼痛。外側與腹股溝韌帶固定，內側與腹直肌鞘和腹內斜肌表面筋膜縫合固定。過精索預留口補片上下兩端均要縫合，內環口補片留空隙不應過大，縫合后空隙容一指尖大小即可，這也是防止復發的重要環節。

2 結果

480例腹股溝斜疝無張力疝補片修補病人，術后336例進行門診或電話隨訪。其中3例切口紅腫積液，無膿性滲出，經熱理療部分切口開放換藥后均治愈。8例復發再手術，其原因為術后過早重體力勞動和補片包繞精索時預留空隙過大。

3 討論

腹股溝斜疝無張力修補術后復發因素較多，術前圍術期的處理，包括高血壓病降壓，慢阻肺的感染控制，便秘患者的調理，前列腺肥大患者藥物治療等要足夠重視，降低術后復發非常重要。同時術者熟練掌握腹股溝管四壁兩口的局部解剖，掌握疝補片材料特點，術中精細操作，游離疝囊頸部掌握頸肩技術，真正做到高位結扎;合并有隱匿疝術中及時發現，一并處理;放置補片前腹股溝管游離范圍足夠大，補片固定牽靠，下方超過恥骨結節2 cm，內環口空隙不要大，一指尖即可;補片固定后不要皺縮卷曲;術中止血徹底，防術后切口下積血積液并發感染導致復發;術后囑患者足夠時間休息，防止早期重體力勞動致斜疝術后復發?？傊乐垢构蓽闲别扌g后復發原因很多，重視術前術后并發癥的處理，同時術中掌握斜疝修補術的幾個關鍵步驟，細心操作，同時要有高度責任心，盡量減少術后復發。

［1］馬頌章;任然要重視疝修補手術后的復發［J］.臨床外科雜志.2006，14(11）:683-685.

［2］楊福全，預防腹股溝疝無張力修補術后并發癥幾個關鍵問題［J］.中國實用外科雜志，2012.32(6）:441.

［3］檀誼洪，杜國能，劉建文，等.開放腹股溝疝修補術中精索游離術時探討［J］.中國實用外科雜志，2012，32.(3）:233-234.